格林模式在护理健康教育应用中的研究进展

栾佳斌，曹鑫彦，肖 黎，韩 娟

随着现代疾病的复杂性和多样性以及人类生活方式的变化，人们的健康水平正在逐渐下降。许多年轻人长期保持不良生活作息，导致其机体处于亚健康状态，健康不只是人体没有疾病或虚弱，而指的是身体、心理和社会的完美适应状态。格林健康教育模式是一种具有多学科视角、强针对性的健康模式，同时也注重个体行为改变的干预和信念维护。该模型克服了传统医学模型的局限性，从多维角度分析了影响健康的各种因素，从生物学、心理学和社会学角度制定了综合干预措施，保证了干预效果。格林模式针对的目标包括健康人群及非健康人群，其模式包含疾病预防、疾病护理、卫生需求评估和卫生保健，综合、系统、有效地评价了目标人群行为的动因和影响因素。本研究主要阐述格林模式的概念及其在国内外护理工作中的应用效果，为相关工作者提供一定的帮助。

1 格林模式的概念与发展情况

1.1 格林模式的概念 格林模式由美国健康教育专家Green等[1]综合心理认知和外部社会环境同时借鉴健康行为变化理念模型和观点所提出的。它的理论框架由PRECEDE(Predisposing,Reinforcing,and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation)阶段和PROCEED(Policy,Regulatory,and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development) 阶段构成，如图1所示。格林模式被认为是世界上使用最广泛、最权威的健康干预模型。1970年格林首先提出了PRECEDE框架，2005年增加了PROCEED框架，并将其修订为PRECEDE和PROCEED两个阶段，包含3个评估阶段、5个计划阶段、1个执行阶段。随着该模型的推广，人们对其进行了越来越多的研究。近年来，许多学者结合心理学、社会学、教育学、生物学、流行病学、预防医学和格林模式对健康干预模型进行了深入研究，主要应用于疾病预防、认知行为干预和自我管理，研究对象包括健康人和病人，研究类型包括调查研究、实验研究、类实验研究[2-5]。

图1 PRECEDE-PROCEED模式

1.2 格林模式的发展 PRECEDE阶段包括社会评价、流行病学和行为环境诊断、教育机构诊断和管理政策评价4个方面[6]。①社会评价：调查、探析研究人群的生活质量。②流行病学和行为环境诊断：分析行为及环境对调查人群健康的影响。③教育机构诊断：评估行为改变的倾向因素、促成因素和强化因素。④管理政策评价：了解影响干预实施的政策法规。影响因素包括缺乏专业指导，缺乏宣传资料；强化因素包括自我管理，不包括在质量管理体系中，是以形式存在的，因此需要在此基础上采取具有针对性的干预措施，从而促进病人自我管理水平的提升。PROCEED阶段包括实施、过程评价、影响评价和结果评价4个方面。①实施：即对开始制定的行为目标进行干预。②过程评价：及时观察是否依计划进行，同时给予改进。③影响评价：观察方案实施效果，探究改变因素。④结果评价：分析、总结实施方案对调查人群生活质量和行为的影响。一些学者对格林模式的健康教育模型有一些具体的实施策略和效果评价[7-9]，例如每周或每月进行健康教育，基于倾向因素的干预定期进行讲座，提供宣传册、视频图片或面对面的指导和问题咨询服务，增强病人对疾病的理解和认识，提高病人理解和掌握疾病的能力。另外，可通过互联网工具如QQ、微信等给予人群指导，分析常见问题并给予解答，促进健康教育效果的提升，同时使人群保持高度积极性，以提升其生活质量和健康水平。通过相关研究者的结论可以得出：护士在制定健康干预措施之前应首先进行诊断分析，从分析目标对象的生活质量入手，找出目标对象的健康问题和影响因素，然后制订健康干预对策，实施对策，最后得出结论。

2 格林模式的特点

从结果出发，格林模式充分考虑了多种影响健康的因素，它使用政策和组织手段来干预健康并评估过程和结果。自主健康教育模式要求受试者具有一定的学习意愿和学习能力，与上述健康教育模式相比，格林模式在社会学、流行病学、行为与环境、教育与组织等方面的评价更为全面，同时对研究人群的知识和能力没有严格的要求。它借鉴了以往健康行为变化的理论模型，综合了各种心理认知和外部社会环境因素，主要用于探讨健康知识的行为、变化和发展的过程。格林模式最突出的特点是重视应用效果的全过程评价，干预过程更加全面、系统、连续、易于实施。格林模式理论还包括环境和社会因素的影响，因此在方案实施过程中可考虑环境因素及社会因素。家庭成员可以监测病人健康行为变化的过程，增强病人对行为变化的信心，使他们能够获得更强烈的被重视感，并增强病人的心理承受力。同时还可利用社会资源，如通过多种健康信息平台分享与交流，促进病人的情感和谐，提升病人社会支持度[10-12]。

3 实施格林模式的注意事项

格林模式从多学科的角度进行了系统的评价，分析了存在的问题和影响因素，主要从影响行为倾向、促进和加强因素3个方面实施干预措施。在使用格林模式的过程中需要注意几个问题。①教育工作者应注意个人的主动性。格林模式属于参与性研究，强调目标群体的参与。教育工作者在实施健康教育的过程中应注意引导个人从思想主体向健康主体转变，积极发挥主观能动性。②教育工作者应注意个体行为的不断变化和发展。格林模式的干预步骤是非常系统和完整的，但个体的行为会受到社会因素、经验和环境的影响，因此教育工作者应动态、全面地评估目标人群的需求，并实时调整健康干预措施。③教育工作者应注意不同地区不同人群的文化差异。在理解和实施格林模式的过程中也存在许多差异，应该认真分析和评价这些差异，做出全面的判断。

4 格林模式在健康教育中的应用进展

4.1 疾病预防方面 Lyons[13]在基于格林模式的健康教育框架中研究了俄亥俄州颁布的克莱尔法对摇摆婴儿综合征发病率的影响。Aldiabat[14]为2型糖尿病病人制订了个性化健康教育方案，提供咨询并定期随访，探访明显提高了病人对疾病的认识，刺激了预防行为，如锻炼、改变不良饮食习惯等。通过面对面的访谈对老年糖尿病病人进行社会学、流行病学、行为环境、教育组织和管理政策的评估，大量研究表明格林模式干预效果有效性十分明显，不仅可以提升病人自我管理能力，促进病人对血糖的关注，还可以明显改善病人的生活质量[15-18]。一些学者成立糖尿病研究小组依据格林模式设计了健康教育计划，定期通过视频和讲座等方式实施各种健康教育计划，讲解如何选药、合理用药、监控、锻炼、饮食，现场咨询指导或在线平台答疑，开展病人朋友间交流，提高病人对糖化血红蛋白(HbA1c)的认识，从而促进病人健康行为控制HbA1c水平，提高生活质量，同时降低血压，使病人自觉参与饮食治疗、运动、药物治疗、健康监护等防治任务，有目的、有意识地与医生沟通[18]。梁志金等[19]运用深入访谈、问卷调查和现场观察等方法，对低龄护士胰岛素的认知和注射行为进行了调查，分析了影响低龄护士标准化胰岛素注射行为形成的趋势、促进因素和强化因素，并给出了标准化的胰岛素注射行为。相应地进行了胰岛素知识和技能的培训，完善了流程和制度，提供学习资源和技术支持，采用自我评价、持续监督和及时反馈提升护理人员糖尿病及胰岛素的认知水平，规范胰岛素注射行为，提升治疗效果及安全性。

4.2 个体行为转变方面 改变个体或者群体行为变化的模型主要包括交叉理论模型、健康信念模型、系统模型等。心血管疾病已成为我国首要死亡原因，心血管疾病的防治是临床工作的一项重要任务。伊朗学者针对高血压病人实施了为期2个月的基于格林模式的健康教育干预，结果表明它可增强病人的倾向性、易化和强化因素，改变病人的生活方式及健康维护意识[20]。梅晓磊等[21]通过制订个性化健康教育计划，同时为病人讲解疾病相关知识，并加强饮食及药物指导，定期督促病人，使病人养成良好的生活习惯，病人的健康意识明显提高，从而改善了病人的病情进展，提升了健康水平及生活质量。王颖等[22]为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的病人设计了一项随机对照试验，试验组采用格林模式，为病人发放疾病相关知识手册，指导病人用药及相关护理技能，定期给予病人个性化指导并及时解答病人提出的问题，结果病人用药依从性明显提升，同时通过相关平台如微信、QQ等给予病人在线指导及远程健康教育，教育效果明显，病人用药依从性及自我护理能力明显提升，其病情改善明显，睡眠质量及生活质量有较大提升。贾飞飞等[23]在三级医院骨科跟骨骨折手术病人的常规护理基础上增加了格林模式干预，研究结果表明格林模式可明显提高病人治疗的依从性及康复锻炼依从性，病人踝关节功能恢复较为明显。张怡然[24]对60例肺动脉高压病人的研究发现，实施格林模式健康教育后，病人用药依从性明显提升，其焦虑、抑郁水平明显下降，说明格林模式健康教育优于常规健康教育模式。

4.3 自我管理方面 自我管理能力是提升病人治疗效果的重要因素，改变病人的自我管理能力主要可通过教育手段入手，为病人制订个性化的健康教育计划以提升病人的自我管理能力。李玉雪[17]通过给予老年糖尿病病人强化健康教育，在此同时给予病人专业性指导，包括饮食、运动、认知及血糖监测等，干预后病人的自我管理能力明显提升。谭敏琪等[25]将格林模式应用于社区高血压病人，与黄雪珠[26]的研究结果一致，说明格林模式健康教育对提升病人自我管理能力具有重要作用，可明显提升病人的主动性、自主性，从而促进病人生活质量的提升。

4.4 格林模式健康教育在妇女卫生保健中的应用 格林模式健康教育也已在妇女卫生保健中得到实施。一些学者调查了妇女对乳腺癌的看法和如何筛查乳腺癌，总结了影响妇女乳腺健康行为的倾向、影响因素和强化因素，通过实施格林模式健康教育明显提高了社区妇女对乳腺癌筛查的认知[27]。一项对接受体检的妇女的研究发现，通过视频动画或小册子详细介绍宫颈癌早期筛查的预防措施、相关项目及重要意义，同时开展多种形式的免费门诊活动以及通过沟通平台或相关应用程序(APP)与医生进行一对一的沟通，可明显提高妇女对宫颈癌筛查的认识及早期筛查的意识，表明给予妇女格林模式健康教育可提升其认知行为，加强其宫颈癌早期筛查的主动性，降低宫颈癌发病率[28]。近年来，许多学者将格林模式应用于孕产妇健康行为评价的健康教育。张利娟等[29]设计了基于格林模式的问卷调查，探讨了母乳喂养倾向、促进和强化因素与喂养方式之间的关系，从而进行了针对性的健康干预，确保妇产科充分掌握母乳喂养的系统知识，同时组建母乳喂养指导小组，给予病人科学有效的技术培训，促进母乳喂养行为的良好实施，同时监测、反馈，以提高母乳喂养的依从性，采用多种手段增强母亲母乳喂养的信心和动力，明显提高了纯母乳喂养率。还有学者设计了母婴接触量表来了解母婴接触行为的影响因素，结果认为需要加强孕妇、产妇的健康教育，护理人员需要不断地向其阐述母乳喂养和母婴接触的重要性，提升母乳喂养率，改善孕妇、产妇母婴接触行为。

4.5 格林模式健康教育在社区中的应用 基于格林模式的干预方案对改变病人不良生活习惯，提高健康意识，提高生活质量有明显的效果，该模式也是社区健康教育的有效模式之一。一些学者对社区中的老年人进行了评估，发现态度和信仰是影响医疗行为的诱发因素，人口的经济和健康状况是外部决定因素。有学者调查社区健康教育时发现，在成人中严重缺乏关于药物储存、特殊群体药物使用以及社区中非处方药物使用的知识[30]，提出可在社区内提供知识讲座和选修课程，分发知识手册和学习手册以帮助参与者学习药物相关知识，有利于社区居民医疗知识水平的提高。我国学者谭敏琪[30]运用格林模式构建了一个城市、社区和家庭联系网络，用于预防和治疗慢性病，从而明显提高了病人的生活质量。

通过查阅大量学者的研究结果，我们可以综合、总结、探讨、分析、制订适合我国不同地区的健康教育模式，对糖尿病、高血压、心血管等慢性疾病病人实施个性化健康教育，提升病人的认知及自我管理能力，控制疾病的进展，提升病人的生活质量。健康教育对指导社区居民健康和病人健康具有重要作用，因此如何在未来充分利用格林模式，团结家庭和社区，引导社区居民，提高他们的健康水平，值得深入研究。

5 总结

格林模式从多维度、多角度分析了影响健康状况的因素，制定了全面、科学、系统的疾病预防干预方案和自我管理的认知行为干预方案。我国格林模式研究尚处于起步阶段，社区卫生工作者对格林模式依然缺乏理解。目前，我国大多数社区存在着实施对象认知不准确、教育内容缺乏针对性和创新性等问题，严重影响了病人的遵医行为和健康教育效果。我国格林模式健康教育效果影响因素较多，社会学、流行病学、行为环境、教育组织和管理政策等因素对健康教育的实施效果都有一定的影响。格林模式作为一种系统的干预模式对健康教育有着明显的影响和长期效应，同时需要注意的是，格林模式对社区卫生教育工作者的综合素质具有较高的要求，因此可以采取多学科合作来提高整个模型的干预效果。此外，格林模式健康教育主要应用于高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病的干预，对危重疾病或疾病高危人群的研究很少，相关学者可以扩散思维，基于格林模式借鉴国内外已有的研究结果，探讨不同地区、不同人群的健康教育模式，根据我国国情发展健康教育课题，为提高我国居民的健康素养提供科学依据。

虽然格林模式在健康教育领域得到了广泛的应用，但国外对格林模式的认识更为深入，对格林模式的应用也更为深入。一些国外学者将格林模式应用于定性研究，并将其用于指导半结构化访谈和健康行为干预。一些研究人员指出，格林模式可以更灵活地应用于定性研究。国内外对格林模式认识的不同可能是由于中外文化差异造成的，与文化解读和适应有很大关系，因此如何在我国正确、系统、科学地应用该模式尚需进一步探索。在应用格林模式中需要注意：格林模式最关键的部分是在分析趋势、强化和影响因素的基础上制定相应的健康干预策略；对于不同的研究对象或疾病，研究者都关心的是趋势分析、强化分析和影响因素分析，因此必须加强对这3个因素的研究，将所有影响因素纳入研究中，最大限度地制订合理的健康教育模式。

总之，如何将格林模式的应用与我国国情相结合，制订适合我国居民的健康教育模式是所有医学工作者未来的研究方向，此外格林模式与其他模式的结合应用也是护理人员今后可以深入探讨的课题。