柯氏评估模型评估微课在提高老年病人误吸认知中的应用效果

刘智利，伍嘉敏，董佩文，曹燕瑜，肖日霞，廖春意，王跃伟

随着我国人口老龄化的加剧，住院老年病人逐年增多，且常患有多种疾病。因年龄、疾病等因素影响，较多老年病人存在吞咽功能障碍，误吸发生率可达14.57%～55.13%[1-3]，但部分病人认为进食呛咳难免,不知道如何避免进食后的误吸，对误吸的概念、能引起误吸的物质、症状、分类、后果方面的知识缺乏[3-4]，且有研究显示防误吸知识及基本护理技能的信息来源于医院[5]。随着网络的快速发展，网络学习资源非常丰富，关于健康教育的方式层出不穷，但部分健康教育取得的效果不佳，主要由于缺乏理论与实践并重、教育后没有及时对结果给出明确反馈[6]。作为医务人员应与时俱进，针对病人误吸相关知识和具体操作的薄弱环节进行宣教，并及时对病人的掌握情况给予反馈，提高健康教育效果，促进良好的医患关系。微课指基于教学思想使用多媒体技术在较短时间内(5～10 min)就一个知识点进行针对性讲解的一段视音频，是信息技术发展与教育理念变革相结合的产物，它时间短、内容少，不受地域、时间、空间的限制，可使病人利用点滴时间学习掌握一项技能[7]。本研究主要针对医院的老年病人，通过现场讲解、操作示范以及微信发放微课视频等方式对病人或主要照顾者进行误吸相关知识健康宣教，并采用柯氏评估模型对健康教育效果进行评价，取得了较满意的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年11月1日—2017年11月30日在6所三级甲等医院神经内科、骨科、老年科住院的60例老年病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②症状筛查有吞咽障碍；③洼田饮水试验3级或3级以上；④病人或主要照顾者会使用微信，能与人正常沟通。排除标准：①有严重认知障碍、精神障碍者；②患有重症疾病或终末疾病者；③视力、听力严重受损，无法与人正常沟通者。本研究共纳入符合标准的老年病人60例，其中男32例，女28例；年龄(70.32±4.62)岁；自主经口进食13例，协助经口进食31例，经胃管进食16例。

1.2 实施方法 本研究采用自身前后对照研究，对60例老年病人微课干预前后的误吸认知情况进行比较，并采用柯氏评估模型评估微课干预的效果。微课干预内容如下。

1.2.1 微课制作 首先，确定微课主题。通过查阅国内相关文献，筛选出病人对误吸认知存在不足的方面，确定为3个主题：①快速识别有误吸风险的高危人群及常见吞咽困难症状；②安全进食相关知识；③吞咽功能的日常训练。根据3个主题，分别进行微教案设计、微练习设计、微课件制作。利用电脑、耳麦(附带话筒)、视频录像软件 (Camtasia Studio 录屏软件)，对已完成的3个微课件(PPT)进行微课视频的制作。

1.2.2 健康教育方法

1.2.2.1 现场讲解、操作示范 由6名受到统一培训的三级甲等医院的护士用已制作的微课件(PPT)对有吞咽障碍的病人进行现场讲解、操作示范。

1.2.2.2 发放微课视频 通过微信发送3个主题的微课视频到有吞咽障碍的病人或主要照顾者的手机上。

1.3 评价工具

1.3.1 病人误吸相关知识认知调查表 自行设计，由两部分组成，包括病人的一般资料及防误吸相关知识。一般资料包括病人的性别、年龄、教育背景、科室、长期照顾者、既往史及进食方式7个方面。防误吸相关知识由7道题组成，针对误吸的定义、喂食环境、喂食体位、喂食方法、喂食时间、进食后活动、食物种类7个方面对病人进行认知调查，每个条目采用5级评分，以1～5分计分，总分7～35分，分数越高说明病人认知程度越高。

1.3.2 柯氏评估模型 由国际著名学者Donald Kirkpatrick于1959年提出，也被称作“柯式模式”或“柯氏模型”，1993年他为这个模型出版了第一本书(《评估培训项目：四层次模型》)，并在书中做了详细介绍，将评估维度概括为4个层级，分别为反应层、学习层、行为层和结果层。反应层(reaction)衡量学员对培训做出的反应；学习层(learning)测定学员知识技能掌握程度；行为层(behavior)考察学员工作中的行为转变；结果层(results)评估培训项目创造出的效益[8-9]。

2 结果

2.1 反应层评估 60例病人中有16例病人表示对此健康教育方式非常满意，37例病人表示对此健康教育方式满意，7例病人对此健康教育方式表示一般，满意度达88.33%。60例病人对微课干预的效果评价见表1。

表1 60例病人对微课干预的效果评价

2.2 学习层评估 微课干预后60例病人误吸相关知识每项得分及总分均高于培训前，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 培训前后老年病人误吸相关知识得分比较 单位：分

2.3 行为层评估 通过微信随访发现，2017年12月1日—2018年12月1日60例病人基本落实了安全进食技巧，51例病人进行了日常的吞咽功能训练，参与度达85.00%。

2.4 结果层评估 2017年12月1日—2018年12月1日该60例病人均未发生误吸。

3 讨论

3.1 微课干预可提高护理健康教育的效果 在口头宣教及操作示范的基础上实施微课干预，在随后1年的观察期，60例病人均落实了安全进食技巧，51例病人进行了日常的吞咽功能训练，预防了误吸的发生。与近年来有学者将微课应用于病人健康教育取得了较好效果的结论一致[10-13]。健康教育作为提高认知的手段之一，是疾病管理必不可少的环节。我国现行健康教育方式主要以护士口头宣教为主，因知识水平和经验方面也存在个体差异，健康教育的质量参差不齐。随着社会的发展，健康教育的媒介由传统的纸质版资料逐渐向现代化的多媒体资料转换，现代化的微课通过有效结合操作示范视频、图形、动画及音频等素材，使得图、文、声音并茂，使枯燥的文字变得生动形象、通俗易懂，能够有效吸引受教育者的注意力，提高其学习兴趣，且具备以下主要特点：①教学内容主题突出，理论知识和操作示范都能包括在内；②资源构成“情景化”；③教学时间较短，微课的时长一般为5～10 min；④传播方式简单，传播范围广,可以通过网上视频、手机、微博讨论等多种方式进行传播[14]。因此，微课可以照顾到学习者的“注意力模式”，解决学习者的认知负荷问题，很好地实现了“掌握学习理论”的教育理念[7,15]，且可以提高学习者的自主学习能力[16]，学习者无论能力如何、学习速度快慢，都可以反复观看视频，所以微课给老年病人提供了足够的学习时间保障，最终能掌握相关知识。总之，微课可使病人反复观看同一个视频，使整个健康教育更加规范统一，效果更好。

3.2 柯氏评估模型可以很好地对健康教育效果作出评价 应用柯氏评估模型进行健康教育效果评价，可提高护士对病人行为及结局的关注度，更有利于健康宣教效果的落实，且以微信发送微课视频进行持续健康宣教可作为延续护理的主要干预方式之一。柯氏评估模型是世界上应用最广泛的培训评估工具，在培训评估领域具有难以撼动的地位[17-18]。Abdel-All等[19]使用柯氏评估模型对印度农村地区高血压干预计划取得了不错的结果，但是在国内健康教育领域的应用还比较少见。护理健康教育是指护士通过宣教，促使病人自觉配合治疗并培养其促进恢复健康行为，达到配合治疗、提高治疗效果、促进病人康复的目的[13]。因此，本研究将柯氏评估模型应用于微课提高老年病人误吸认知效果评估中，反应层为满意度调查结果，学习层为误吸相关知识调查评分，行为层及成果层均采用微信随访的方式调查病人的行为改善及不良事件的结局，效果良好。这是因为微课干预顺应了时代的“微”要求，为移动学习、在线学习、混合学习等提供了更大的便利，更加贴合病人的实际需求,也利于护理人员与病人进行沟通，因此在“互联网+”时代具有广阔的应用前景[20]。

综上所述，微课作为一种新形式的健康教育方式，结合口头宣讲，可提高护理健康教育效果，且柯氏评估模型可以很好地对健康教育效果作出评价；以微信发送微课视频进行持续健康宣教可作为延续护理的主要干预方式之一。本研究也存在一定的局限性，样本量较少，在今后的研究中可扩大取样范围及样本量；且柯氏评估模型在健康教育中的应用还需要进一步完善。