叙事护理对1型糖尿病患儿焦虑抑郁及血糖的影响

李 静，罗晓红，毛 玲，蒲 燕，张 燕

1型糖尿病病人以儿童多见,由于患儿在治疗过程中需频繁指尖穿刺监测血糖，长期甚至终身使用胰岛素皮下注射治疗，长期给患儿带来身体创伤，导致其易出现焦虑、抑郁等负性心理[1-3]。而有焦虑及抑郁的患儿自我控制能力差，严重影响患儿治疗的依从性，使其血糖波动较大[4]。且焦虑及抑郁状态可影响患儿血糖代谢水平，血糖控制不良的患儿更易出现情绪障碍，二者相互影响[5-6]。叙事护理是指将后现代心理学叙事治疗的方法及理念运用到临床护理工作中，通过问题外化、故事叙说使人变得更有积极性与主动性，有利于病人焦虑、抑郁情绪的缓解[7]。本研究为了更好地缓解1型糖尿病患儿焦虑、抑郁情绪，确保血糖平稳控制，在常规护理的基础上对患儿实施叙事护理，效果理想，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年6月—2019年6月我科收治住院的61例1型糖尿病患儿为研究对象。纳入标准：①符合儿科临床内分泌指南中1型糖尿病诊断标准[8]；②年龄8～16岁，意识清楚，无听力沟通障碍，能自主清晰表达个人感受及回答问题，无精神病及其他器质性病变；③为初次发病并在我院住院治疗；④患儿及家属自愿参加本研究，签署知情同意书，并得到医院伦理委员会的批准。排除标准：①合并严重脏器功能障碍；②有既往精神病史；③长期滥用药物。采用随机数字表法将患儿分为对照组30例及观察组31例，其中对照组患儿年龄(10.56+1.82)岁，观察组患儿年龄(10.71+1.75)岁，两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较 单位：例

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施1型糖尿病常规护理及健康教育[9]，内容包括入院宣教，1型糖尿病相关知识指导，饮食、运动、胰岛素注射、药物、血糖监测的指导，并告知其重要性。出院指导病人长期控制饮食，告知运动及低血糖的注意事项等。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上给予叙事护理干预。

1.2.2.1 成立叙事护理小组 ①成立叙事护理小组，共6人组成,包括内分泌科副主任医师2人，护士长1人，主管护师1人(具备国家2级心理咨询师资格证书)，护师2人。医生负责明确诊断和确认入组工作，并向病人讲解1型糖尿病相关知识，增加病人对医务人员的信任度；主管护师根据病人的情况制订患儿叙事计划及实施措施，并跟进相应的健康教育；护士长负责课题的整体协调工作；护师负责焦虑、抑郁、血糖的监测，并负责记录及数据录入。②所有组员需经过为期1个月的叙事护理相关理论知识与实践技能培训，可熟练运用叙事沟通技巧。③叙事护理小组需确保每例患儿每月跟进叙事干预≥3次，每次沟通时间为20～30 min。小组成员根据患儿情况做相应调整，现场由护师做好叙事记录。

1.2.2.2 关注阶段 入院24 h内与患儿及家属进行初步沟通，建立咨询关系。小组成员制订叙事护理计划，确保每位患儿住院期间至少咨询2次，每次≥20 min，出院后每周与患儿及家属通过电话或微信进行持续跟踪交流，并做好叙事记录。

1.2.2.3 理解阶段 引导患儿叙事，护士在倾听过程中不插话、不打断，尽量让其完整地叙述某一件事，彻底发泄情绪，忌用教育式语气。

1.2.2.4 回应阶段 ①外化问题：明确患儿在疾病治疗中困扰的切入点，随着患儿自身的康复以及情景的变化而不断变化。②解构问题：诱导患儿回忆过去相似经历，找回解决问题的体验。③改写问题：鼓励用积极、自豪事件建立起来的支线来重构当前消极的主线，坚定信心并付诸行动。④见证问题：在家属知情同意的情况下叙述事件过程，相互沟通，取得社会心理支持；选取患儿有积极意义的事件编成故事，讲给其他病人，树立榜样。⑤治疗文件：出院后根据病人家庭文化背景及疾病情况制定治疗文件。复诊时携带文件，一起交流，发现问题及时纠正。

1.2.2.5 反思阶段 护师在记录中及时发现问题，认真分析，以便观察病人做好反思工作。每周二下午护士长定时开展座谈会交流。

1.3 评价指标 两组患儿分别于干预前、干预后3个月、干预后6个月和干预后1年进行焦虑、抑郁、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)以及糖化血红蛋白(HbA1c)的监测。采用儿童焦虑情绪障碍筛查量表[10]对患儿的焦虑情况进行测评，该量表由5个因子共41个条目组成，按0～2分正向计分，总分≥25分表示有焦虑存在。采用儿童抑郁障碍自评量表[11]对患儿的抑郁情况进行测评，该量表共18个条目，按0～2分计分，其中10项为反向计分，得分高者提示存在抑郁。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后焦虑、抑郁评分比较 研究结果显示，干预前两组患儿焦虑、抑郁评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后3个月、干预后6个月、干预后1年观察组患儿焦虑、抑郁评分低于对照组(P<0.01)。观察组患儿干预后各时间点焦虑、抑郁得分均明显低于干预前(P<0.01)，干预后6个月、干预后1年观察组患儿焦虑、抑郁得分均明显低于干预后3个月(P<0.01)，干预后1年观察组患儿焦虑、抑郁得分明显低于干预后6个月(P<0.01)。对照组仅干预后1年抑郁评分低于干预前(P<0.05)，其余时间点之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。

表2 两组患儿干预前后焦虑评分比较 单位：分

表3 两组患儿干预前后抑郁评分比较 单位：分

2.2 两组患儿干预前后FBG、2 hPG、HbA1c比较 研究结果显示，两组患儿干预前FBG、2 hPG、HbA1c比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后3个月、干预后6个月、干预后1年观察组患儿FBG、2 hPG、HbA1c均低于对照组(P<0.05)。干预后各时间点观察组患儿FBG、2 hPG、HbA1c比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预后3个月、干预后6个月、干预后1年观察组患儿FBG、2 hPG、HbA1c均明显低于干预前(P<0.05)，干预后1年观察组患儿2 hPG、HbA1c均明显低于干预后3个月、6个月(P<0.05)，干预后1年观察组患儿FPG明显低于干预后3个月(P<0.05)，见表4、表5、表6。

表4 两组患儿干预前后FPG比较 单位：mmol/L

表5 两组患儿干预前后2 hPG比较 单位：mmol/L

表6 两组患儿干预前后HbA1c比较 单位：%

3 讨论

3.1 叙事护理干预可缓解1型糖尿病患儿的焦虑、抑郁情绪 1型糖尿病是终身疾病，是全球和我国重点关注的慢性病之一[12]，其较高的患病率和病死率给病人及家庭带来了沉重的经济和心理负担[8,13]。本研究结果显示，干预后3个月、干预后6个月、干预后1年观察组患儿焦虑、抑郁评分均明显低于对照组(P<0.01)。究其原因，对照组采用常规护理，主要关注病人的用药、饮食、运动等，忽视患儿的心理护理[7]；而观察组在常规护理的基础上采用叙事护理，让患儿倾诉内心的痛苦，疾病故事得到释放，不仅在生理层面得到宣泄，心理的焦虑、抑郁、恐惧等情绪也得到缓解，产生源源不断的积极动力[14]。

3.2 叙事护理干预可改善1型糖尿病患儿的血糖水平 多数1型糖尿病患儿因血糖控制不佳急性发作而反复就诊，严重影响患儿的生活和学习，评定患儿的血糖情况能较全面反映出患儿生活的综合情况，也是反映1型糖尿病患儿健康水平的一种有效方法[15]。本研究使用叙事护理方法干预1型糖尿病患儿负性情绪的同时，加强与患儿家属沟通[16-18]，广泛开展同伴交流[19]，树立榜样，从而激发病人内在改变动机，即使在出院后没有医务人员监管的情况下患儿依然能保持规律的生活方式[20]。本研究显示，干预后3个月、干预后6个月、干预后1年观察组患儿FBG、2 hPG、HbA1c均低于对照组(P<0.05)；干预后各时间点观察组患儿FBG、2 hPG、HbA1c比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预后3个月、干预后6个月、干预后1年观察组患儿FBG、2 hPG、HbA1c均明显低于干预前(P<0.05)，干预后1年观察组患儿2 hPG、HbA1c均明显低于干预后3个月、6个月(P<0.05)，干预后1年观察组患儿FPG明显低于干预后3个月(P<0.05)，说明叙事护理干预可进一步改善患儿的血糖，干预后1年效果更显著。