生物养育法在GDM剖宫产产妇母乳喂养中的应用研究

刘 君，孙赵娜，胡珊珊，朱庆贤，付锦艳，蒋盘华

母乳喂养在确保婴幼儿的健康、成长和发展方面发挥着重要作用，有利于母亲、家庭、卫生保健和社会发展，世界卫生组织提出全球母乳喂养目标：至2025年6个月纯母乳喂养率至少达到50%[1]。然而，中国发展研究基金会2019年发布的《中国母乳喂养影响因素调查报告》称我国婴儿6个月内纯母乳喂养率仅为29%，亟须提高我国母乳喂养率。多项研究发现孕妇中妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)病人比例呈上升趋势，但其母乳喂养率持续下降，低于正常分娩产妇，尤其是GDM剖宫产产妇，需介入有效的干预策略[2-4]。近年来，越来越多的证据证实新生儿的原始反射在早期母乳喂养中的关键作用[5]；生物养育法被认为是一种最接近母乳喂养起点的神经行为学方法，由Kennel首次提出，可以最大限度地激发新生儿的原始反射，更自然地促成产妇与新生儿的交流，调整哺乳姿势，促进新生儿有效吸吮[6]。目前，生物养育法被证实在新生儿包括早产儿的母乳喂养中取得较好的应用效果[7-8]。本研究将生物养育法运用于GDM剖宫产产妇，探讨其对母乳喂养的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用方便抽样选取在我院建卡于产科糖尿病病区2018年1月—2019年12月行择期剖宫产的GDM孕妇为研究对象。纳入标准：接受过正规产检；单胎；妊娠足月；无精神异常，有良好的认知能力；新生儿出生时Apgar评分为8～10分。排除标准：母婴分离；伴有乳腺疾病不宜母乳；合并其他妊娠并发症或内外科疾病；产妇拒绝母乳喂养。本研究通过研究所属医院伦理审查，所有产妇签署知情同意书。将符合纳入及排除标准的150例GDM剖宫产产妇按电脑软件随机法平均分为对照组与试验组，隐蔽分组方式采用不透光密封信封法；其中两组各1例研究对象观察周期内退出研究项目，共完成148例GDM剖宫产产妇的资料收集。两组GDM剖宫产产妇年龄、体重、文化程度、家庭收入、居住地、职业、婚姻、分娩孕周、胎次、新生儿性别、出生体重、新生儿出生时Apgar评分等基线数据比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 人员组成及方案制订 干预小组由1名内分泌产科医生、2名糖尿病专科护士、1名母婴专科护士、1名国际认证泌乳顾问、1名护理科研人员、1名统计分析人员组成。干预小组参考国内外相关文献制订干预方案。

1.2.1.2 干预方案 在产科常规护理基础上，于术前1 d由国际认证泌乳顾问使用模拟娃娃在病房内对对照组孕妇进行操作演示，详细讲解环抱式及侧躺式母乳喂养方法[9]哺乳要领及指导孕妇完成操作，并现场答疑，确保孕妇掌握具体操作。术后当天及术后1 d取侧躺式母乳喂养；术后2 d及之后产妇取环抱式或侧躺式母乳喂养。侧躺式母乳喂养即母亲取侧卧位，婴儿侧身与母亲正面相对，腹部贴在一起，婴儿上唇与乳头平齐，母亲同侧手上举，对侧手托住乳房，婴儿后背采用毛巾枕固定。环抱式母乳喂养即产妇侧卧位或坐位，采用松软的靠垫支撑产妇的身体，使其感到舒适，将新生儿抱入怀中，使新生儿的头部置入手肘处，用手臂将新生儿包绕进来，并托住其臀部，使其全身倚靠在怀里，口腔与产妇的乳房平齐。

试验组于术前1 d采用同样教育指导方式，确保孕妇掌握生物养育法[10]哺乳要领及具体操作。生物养育法母乳喂养，即指导产妇取半卧位，上半身向后仰约45°，背部使用枕头或软垫支撑，保持产妇全身放松达到最舒适状态，新生儿采用任何角度趴在母亲身体上，借助自身重力与妈妈紧密相贴，通过大面积的皮肤接触和母婴肢体相互摩擦，激发先天性的哺乳行为如寻乳反射和吸吮反射；母亲用身体支撑新生儿，新生儿可借助母亲腹部或垫子便于腿部和脚用力调整哺乳姿势，母亲双手环绕宝宝周围防止跌落，不需要在其身上加压，让新生儿在母亲怀中能自主搜索并含住乳头。病区内每日排班至少1名母婴专科护士或国际认证母乳喂养顾问，实时解决产妇母乳喂养问题。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 泌乳Ⅱ期启动时间[11]责任护士每4 h询问产妇感受并结合症状进行评估。泌乳Ⅱ期启动时间指产后乳汁大量分泌的开始时间，临床一般根据产妇感知的泌乳发动来判定。评分为1～5分，1分表示产后乳房无改变；3分为乳房有胀感；5分表示乳房胀感不舒适。当评分达到3分及以上，再加上出现以下症状之一则判定为泌乳Ⅱ期启动：①乳房充盈；②产妇溢乳；③乳汁颜色变化；④乳房肿胀；⑤婴儿方面的指示；⑥乳房刺痛。

1.2.2.2 乳头疼痛评分 采用视觉模拟评分表(Visual Analogue Scale,VAS)[12]评估疼痛程度。产妇根据新生儿吸吮时自己的乳头痛觉对照“标尺”上的数字判断疼痛程度。

1.2.2.3 分娩后24 h新生儿有效吸吮数 责任护士评估记录新生儿自娩出至产后24 h内有效吸吮的频数。有效吸吮评定标准[8]：乳头触及婴儿口唇时，婴儿嘴张大，下唇外翻，舌头呈勺状，环绕乳晕并顺利含接，婴儿面颊鼓起，产生慢而深有节律的吸吮。

1.2.2.4 产妇母乳喂养自信心 产后第3天采用戴晓娜等[13]修订的产妇母乳喂养自信心量表对产妇母乳喂养自信心情况进行评估。该量表包括母乳喂养、技能评估和内心活动3个维度，共30题，采用Likert 5级评分法，得分越高表示自信心越强，该量表Cronbach′s α系数为0.88。

1.2.2.5 纯母乳喂养率 采用电话随访方式调查新生儿分娩后6个月内的纯母乳喂养率。

1.2.2.6 护理满意度 产妇出院1周内责任护士发放护理服务满意度调查表并记录。

2 结果

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人观察指标比较

3 讨论

3.1 生物养育法有助于缩短GDM剖宫产产妇泌乳Ⅱ期启动时间，改善母乳喂养结局 有研究认为GDM剖宫产产妇母乳喂养率低于正常产妇，可能是由于早期母乳喂养困难如产妇喂养不当或新生儿含接乳头不妥而被动放弃纯母乳喂养，导致泌乳Ⅱ期延迟，进而影响母乳喂养结局[2]。Matias等[14]研究发现，33%的GDM产妇会发生泌乳Ⅱ期启动，也认为GDM剖宫产产妇母乳喂养率较低可能是由于早期母乳喂养支持不足及泌乳Ⅱ期启动延迟。有研究证实新生儿出生后增加母乳喂养次数可以促进泌乳Ⅱ期启动，同时延长了母乳喂养的持续时间[3]。本研究也发现，通过生物养育法可以增加新生儿24 h内的有效吸吮数，从而缩短GDM剖宫产产妇泌乳Ⅱ期启动时间，提高6个月内纯母乳喂养率。可能是由于生物养育法通过调整产妇的母乳喂养姿势，打开母亲的身体，激发新生儿原始吸吮反射促进婴儿运动，最大限度地提高新生儿吸吮能力[15]，对泌乳Ⅱ期启动时间产生积极影响，提高了母乳喂养成功率。但有研究发现生物养育法在观察周期4个月内并不能提高母乳喂养率[16]，可能由于观察周期不同、社会原因，也可能是研究中的混杂因素，后续需进一步研究探索。

3.2 生物养育法有助于改善GDM剖宫产产妇哺乳体验，增强母乳喂养自信心 有研究发现，妊娠合并症产妇的母乳喂养自信心较低，可能由于产妇伴随产后并发症，没有精力进行母乳喂养[17]。Chertok等[2]研究发现，GDM产妇母乳喂养效能感评分较低，其重要影响因素是未及时发现泌乳Ⅱ期延迟及早期母乳喂养不良体验；说明GDM剖宫产产妇产后早期的哺乳支持尤为重要，可以促进早期和频繁的母乳喂养及乳汁移除，减少哺乳不良体验，降低延迟母乳喂养的风险，增强产妇的母乳喂养自信心。本研究结果显示，生物养育法可以降低GDM剖宫产产妇哺乳时VAS疼痛评分，改善哺乳体验，增强产妇母乳喂养自信心。可能是由于生物养育法可以增加新生儿有效吸吮数，减轻了哺乳过程中因无效吸吮引起的乳头疼痛[16]；另外有研究证实，生物养育法母亲采取半躺的姿势，与机体的生理解剖结构相符，使产妇处于较为舒适的哺乳状态，避免了传统母乳喂养的长时间侧卧或坐位姿势引发手臂侧或腰部等受力部位的酸痛感，减少产妇疲乏感[18]；同时有研究发现，生物养育法可以建立良好的母婴情感纽带，随着新生儿对母亲依恋程度加深，有效地减轻了产妇的精神压力，提升了产妇母乳喂养自信心[15]。

3.3 生物养育法有助于提高GDM剖宫产产妇护理服务满意度 本研究结果显示，生物养育法可以提高GDM剖宫产产妇护理服务满意度，说明生物养育法可改善GDM剖宫产产妇住院期间的就医体验。可能因为生物养育法方法较为简单，不需要特定的体位姿势，而传统母乳喂养方法依赖于医护人员向产妇指导正确的体位和姿势的特定要求，且产妇采用坐姿时只引起新生儿较为有限的原始反射，婴儿和产妇都感到不舒适[19]；此外生物养育法促进母婴交流和母乳喂养，减小了产妇及家庭的育儿压力，缓解了产妇产后焦虑抑郁状态[18]。

综上所述，生物养育法应用于GDM剖宫产产妇母乳喂养中具有较好的应用效果，但仍需多中心大样本的临床试验加以验证，为临床实践提供循证依据。