新形势下基本医疗保险基金经办管理探析

吴根勇

【摘要】城乡居民医保制度整合后，医疗保险统筹层次不断提高，原有的医疗保险管理体系已不能满足新时期医疗保险管理的需求，本文以在对医疗保险财务业务一体化体系实施和应用、医保经办内部管理进行了深入研究，提出新时期医疗保险经办管理的一些思考。

【关键词】基本医疗保险;财务业务一体化;基金管理;内部控制

一、医疗保险管理现状

1、业务管理流程过于复杂

城乡居民基本医疗保险整合后，国务院将人社部门城镇职工医保和城镇居民医保、生育保险职责，卫健部门新型农村合作医疗职责，发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建医疗保障局，多部门业务整合后给管理带来很大变化，基金计划依赖人社部门业务系统下达、基金征收依赖税务征收系、基金结算依赖医保业务系统，补助依赖地方财政，管理环节多，信息未充分共享，流程不够顺畅，增加了医疗保险基金的管理难度。

2、管理手段過于简单

多部门职责整合后，给经办管理带来了很大的压力，在人员未增加，任务翻倍的情况下，业务经办人员每天机械重复进行输单、结算等各项业务，财务人员整天面对各种医保单据的支付、记账、上报，现状亟待解决。

3、基金管理存在安全隐患

现行的医疗保险经办业务系统重经办，轻审核。审核依赖业务科室内部纸质资料流转，单位内部审监、财务部门在业务系统中的牵制环节未能充分发挥作用。

二、新形势下医疗保险基金有效的财务管理策略

1、加强基金征收的业务程序管理

在业务信息系统征收环节中，增加审核环节，征收计划下达后需审监科室审核后发送税务征收，征收到账需在业务信息系统增加审监科室到账审核环节，审监人员应审核各单位参保人员申报基数，是否有严重失真的现象。

2、加强基金结算过程中的监督

在业务信息系统结算环节中，增加审监审核模块，所有涉及医保基金结算需审监人员在系统中结算审核，业务信息系统中财务人员需进行支付、支付审核，财务部门在经办过程中要形成支付前对业务有审核，支付中要做到支付有审核，坚持财务零差错。

3、推进财务业务一体化化建设，实现信息化管理手段

组建医疗保障局后，医保部门加大信息化建设，江苏目前正上线全省统一医疗保障信息平台，新上线平台数据集中在省级，各统筹市作为客户端，新平台从参保、计划下达、基金征收、账户划分、到账分配到个人待遇结算、定点机构结算，包含业务经办各个环节，各项业务有经办、审核、审批，信息平台中还留下财务支付接口，待后续和财务管理系统对接。

财务管理信息平台建设方面，盐城市医疗保险市级统筹后医保基金统一征收、统一支付，借助用友GRP-U8管理软件盐城建设了统一财务管理信息平台，新建财务平台数据集中在盐城市中心，各区县作为客户端。平台方便了市级医保部门对各县区会计核算的指导与汇总，能够准确快捷对全市财务数据进行二次加工。

后续在推进财务业务信息一体化化建设过程中，要打通财务管理信息平台与医疗保障业务信息平台，给2个信息孤岛构建数据联系的桥梁。业务平台产生的数据通过银行交换接口，与开户银行对接，让数据传输到银行支付系统，银行支付完成后，支付系统发送接受口令，财务管理信息平台抓取银行支付完成的数据进行处理，在数据交换过程中，建议财务人员只有审核与发送功能，后期在内控制度建设中可对此进一步规范和要求。

4、加强基金监督手段，保证基金收支平衡

要充分利用信息化手段，实现医保基金精细化监管，开展定点医疗机构高等级手术项目资质查验，清理不规范收费项目。充分运用大数据挖掘系统、远程监控系统、药品进销存和购药监控软件等智能监管系统，将数据进行综合分析和判断，形成以监管数据库建设为基础、以监管规则筛选为核心、以综合分析为重心的智能监管工作机制，提升监管精度、准度和效率。

5、加强单位内控制度建设

应进一步优化经办服务，规范结算流程。通过“排险点、排险种、排险象、降险情”，全面排查岗位职责、业务流程、制度机制和外部环境等方面可能引发廉政风险的问题，将风险降到最低，建立“三纵一横”（三纵指计划征收、个人待遇结算、定点机构总额结算，一横指财务审监审核）内审牵制机制，规范医疗费用结算和基金支付行为;明确岗位责任。坚持民主集中制，大额医疗费用、基金年度预决算等重大事项集体会商定期约请财政、审计对医保基金使用情况进行监督;充分发挥社会舆论监督作用。

三、新形势下医疗保险基金管理急需解决的问题

1、加强基金征收的业务程序管理

1.进一步深化支付方式改革。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，“总额控制、按病种付费、按人头付费、按床日付费、按服务单元付费等风险共担”的复合式支付方式。按照就近医疗、分级诊疗、协议管理的原则;推进数据建模与DRG分组结算相结合，在实施数据建模分配医保总额控制指标的基础上，大力推进DRG分组结算，健全“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制。

2.强化医保服务监管

发挥城乡居民医保统一管理优势，加强参保缴费、基金支出和风险管理，提升稽核监管水平。要进一步推进医保智能审核和实时监控，实现智能监控全覆盖。将智能监控延伸到基层医疗卫生机构及其下设医疗服务站点和医务人员提供服务的全过程，做到事前提醒、事中监管和事后审核。

3. 提高异地就医结算水平

一是加快推动全国范围内异地就医相关待遇“一站式“结算。将普通门诊、门诊慢性病、门诊特定项目等费用纳入异地就医直接结算范围，尽可能减少医疗费用“二次报销”的现象，减少参保群众“跑腿和垫资”的问题;二是加快完善医保经办机构与定点医疗机构医疗服务类代码转换和规范，实现全国就医结算代码相统一。

结束语

新形势下的医疗保险，特别是城乡居民医保在待遇飞速情况下，给基金收支平衡带来很多压力，医疗保险基金想要确保当期收支平衡，就必须正视基金收缴、管理以及支出过程中存在的问题，及时采取各种有效的解决策略，向精细化管理发展，以实现医保基金安全、有序的运行。

参考文献

[1]王争亚。吕学静。我国医疗保险付费方式改革研究。理论月刊2016（ 07） ：147-154

[2]王运柏。新时代医保经办服务体系建设应突出“三个完善”。中国医疗保险2019（ 027）.