乡村振兴背景下巩固脱贫成果的路径选择

潘学聪

（作者单位：沈阳师范大学管理学院）

脱贫攻坚时期，因病致贫返贫是导致农村人口陷入贫困的最主要原因之一。在脱贫攻坚胜利之后，乡村振兴战略成为我国下一阶段农村发展的工作重点。针对因病致贫返贫问题，巩固脱贫攻坚时期的胜利成果，防范其阻碍乡村振兴战略的发展进程。本文通过对帮扶对象范围、医疗保障质量、因病致贫返贫的防范机制和健康管理服务进行探究，提出因病致贫返贫可能阻碍乡村振兴发展的问题并提出相应的对策建议。

在我国脱贫攻坚的国家战略的成功实施后，我国农村贫困人口彻底摆脱了绝对贫困的困扰。在“两不愁、三保障”的政策下，农村贫困人口实现了有饭吃、有衣穿的基本生活保障；农村贫困人口的义务教育、基本医疗、住房安全的问题也得到了切实的解决。医疗保障脱贫攻坚取得的决定性成就，为持续推动乡村振兴奠定坚实基础。现阶段，实施乡村振兴战略是党的十九大作出的重大决策部署，是推动实现农业农村现代化的总抓手，是一项关系全面建设社会主义现代化国家的全局性、历史性任务。我国在取得脱贫攻坚胜利后向乡村振兴战略过渡进程中，存在农村贫困人口出现返贫现象发生的可能性。虽然摆脱了绝对贫困的限制，但是其中影响最大的致贫、返贫因素就是农村贫困人口的因病致贫、返贫风险。所以，防止农村贫困人口脱贫后的致贫、返贫则是乡村振兴进程中的不可忽视的问题。因此，如何在乡村振兴的背景下防范农村贫困人口因病致贫返贫就显得尤为重要。

一、研究背景

（一）乡村振兴成为我国推动实现农业农村现代化的总抓手

实施乡村振兴战略是一项关系全面建设社会主义现代化国家的全局性、历史性任务。乡村振兴是一个中长期的全国性的宏大战略，其任务目标包括产业兴旺、生活富裕、生态宜居、乡风文明和治理有效等多方面，乡村振兴关系着国家的兴衰成败，我国人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾在乡村最为突出，我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的特征很大程度上表现在乡村。全面建成小康社会和全面建设社会主义现代化强国，最艰巨最繁重的任务在农村，最广泛最深厚的基础在农村，最大的潜力和后劲也在农村。因病致贫返贫的作用路径是农村贫困人口因疾病导致贫困，这样就导致了家庭的人力资本、健康投资、子女教育机会的减少，劳动收入的锐减。在这种状况下，他们的生计问题将成为他们最为关注的问题，基本无暇顾及自身和家庭发展的问题。乡村振兴战略中的动力源泉是农村群众，最大的财富也是广大的农村群众。这样看来，农村人口的因病致贫、返贫会对乡村振兴的发展产生阻碍。如果任由这种情况演变则会拉大城乡间居民的差距，不管是从经济发展水平、生活质量、教育水平和人们的对生活的幸福感、获得感，都会产生差异。这就有违乡村振兴战略的初衷，也不利于乡村振兴战略发展的推进。

（二）现阶段农村脱贫人口存在因病致贫返贫隐患

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视贫困人口医疗保障工作，作出系列战略部署，贫困人口“基本医疗有保障”突出问题彻底消除，长期困扰贫困人口的“看病难、看病贵”问题得到普遍缓解。但是农村贫困人口在摆脱了绝对贫困的问题后，依然存在面临着相对贫困困扰的可能性。通过对多个因病致贫的农村家庭进行分析发现，因病致贫主要原因如下：一是“家庭主要成员没有劳动能力”，二是“过重的家庭成员疾病负担”。显然，疾病往往能导致一个家庭陷入贫困当中，尤其是刚刚脱贫的农村贫困家庭。导致这种状况的原因主要是，一是伴随经济发展，人们的生活水平不断提高，我国民众的生活水平得到质的飞跃，人们的膳食习惯也发生了根本性的改变。随着我国对传染性疾病的预防措施有效稳步的推进，中国的疾病谱已经发生了改变，慢性疾病比例显著提高，成为我国疾病死亡率的主要原因。慢性疾病具有发病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高，并且是终生性疾病，需要长期护理等特点，这也是导致很多家庭长期受到疾病困扰的症结所在。不断的医疗费用支出，使很多贫困家庭难以承受，如有难以自理的家庭成员往往还需要付出人力去陪伴照顾，这就减弱了家庭的创造经济收入的能力，长期以往使他们陷入到了“贫困-疾病-贫困”的恶性循环当中；二是我国已经构建多层次的医疗保障体系，通过新医改后具备比较完善的医疗服务体系。但是小病不治拖成大病的现象依然存在，有的家庭在得到医疗保障报销后依然无法承受自费部分的医疗费用，这就使得他们在就医后或者没有得到医疗救治之前就已经陷入到了贫困当中。三是我国正在大力推动分级诊疗，积极优化就医方式，加强基层卫生机构的设立。但是专业的医务人员无法配套基础卫生机构的数量；存在人们不信任基层医生的技术水平，小病仍去县级以上的医院就医，基层卫生机构形同虚设，这就无疑增加了医疗资源的浪费。综上所述，农村的贫困人口无力抵抗这种疾病带来的恶性循环，仍然存在因病致贫、返贫的风险隐患。

二、因病致贫返贫风险在乡村振兴中的问题

（一）因病致贫返贫防范范围扩大

脱贫攻坚时期的主要救助对象是那些已经陷入贫困的农村人口，特别是像“三区三州”和中西部深度贫困地区的贫困人口，救助对象具有针对性。在2021 年我国宣布实现全面脱贫后，农村贫困人口彻底地摆脱了绝对贫困。绝对贫困虽然已经消除但是相对贫困的风险犹在。在乡村振兴过程中健康扶贫工程起到了重要的作用，努力让农村贫困人口有地方看病、有医生看病、有制度保障看病和少生病，全面提升贫困地区医疗卫生服务能力。对救助对象的识别和确认是健康扶贫工作的首要步骤，通过组织近百万基层工作人员，进村入户，逐户逐人开展因病致贫、返贫核实核准工作，全面摸清贫困人口患病情况，并建立动态管理数据库和信息平台，实现精准管理。而乡村振兴战略要服务更多更广的农村人群，这样原有的救助对象范围就无法满足乡村振兴的要求。随着农村经济的发展，人们生活水平的提高和对生活幸福感和获得感的要求的提高，现行标准下的贫困线水平与人们追求幸福生活之间产生了矛盾。一些农村贫困边缘人群、已经摆脱绝对贫困的人群和家庭中有患病成员的家庭，都是因病致贫返贫的高发群体。这意味着乡村振兴战略要比脱贫攻坚时期更加关注这些群体，其服务的范围要更广，这样就需要更高的标准来识别和精确乡村振兴的救助对象。

（三）因病致贫返贫的预防机制有待完善

我国的医疗保障体系是对疾病发生后，按比例进行报销。这种方式是一种事中保障方式，属于被动式保障。农村贫困家庭当遭遇疾病时才能得到经济保障，而往往很多家庭即使得到经济保障，依然无力抵抗疾病和经济压力。这就导致了农村贫困家庭对疾病的风险没有基本的防范能力或者防范意识，提升了因病致贫、返贫的发生概率。农村地区人口的普遍疾病预防意识薄弱；健康教育发展不健全，对基本的健康知识不甚了解；部分农村地区健康卫生习惯差容易产生地方病等,这些问题都不利于疾病的预防。为了脱贫攻坚能向乡村振兴战略进行有效衔接，做到对疾病的前馈性控制，就必须建立健全完善的疾病预防机制。目前我国对疾病预防机制并没有针对因病致贫返贫的农村贫困人群的特殊措施。虽然在《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（以下简称意见）中已经指出要向易致贫返贫人群进行政策倾斜，但是他们作为致贫返贫的易发群体。其中特别是因疾病所带来的贫困，需要形成更为之有效的疾病预防体系，降低患病几率，提升农村人口的综合健康指数。

（三）医疗保障质量有待提高

农村人口是乡村振兴中的生力军，是发展振兴不可或缺的力量。当前农村已经实现社会保障主要项目的制度全覆盖，现有的农村医疗保障体系，城乡居民基本医保是根本保障，加上大病保险作为补充，医疗救助制度则起到兜底性作用。但是保障水平不足的问题依然客观存在，一是农村居民按报销比例进行医疗报销后个人承担的部分其实并不多，可由于医疗费用的提升，特别是一些重特大疾病的费用高昂，就削弱了医疗报销的保护性；二是药品报销范围有限，很多慢性病、重特大疾病的药品并没有纳入到报销范围当中，这就造成很多人在得到医疗保险报销后依然要面临沉重的经济负担；三是医疗救助可以为真正有经济困难的人群提供帮助，可是医疗救助的认证程序严格，现实中很多人因申请程序繁琐、怕麻烦而选择放弃。因病致贫返贫的威胁始终存在，原有的保障水平解决了阶段性的脱贫攻坚问题，使农村贫困人口摆脱了绝对贫困。当下的健康帮扶政策应进一步完善，在现行标准下有患病成员的农村家庭已经脱贫，但是他们仅有低收入能力或者不具备收入能力，这类群体如果没有得到有效的帮扶就势必会减缓乡村振兴的发展进程。如何寻求高质量的医疗保障政策，预防因病致贫、降低因病返贫的发生，是对乡村振兴战略的一个重要考验。

（四）健康管理服务有待加强

针对因病致贫、返贫的人群要想他们彻底摆脱贫困，就必须让他们重新获得生活的动力，具备可持续生计的能力。“授人以鱼不如授人以渔”如何更好的实现这种目标，单靠疾病的预防和治疗是远远不够的。贫困人群在接受治疗阶段后，并没有完全恢复劳动能力和及时投入到生产生活当中。根据过患疾病的严重程度不同，其恢复周期也不尽相同，对于疾病不严重的家庭（个人）尚且可以承受康复期间所需的费用；对于康复周期长的家庭（个人），这段时间就会处于无收入的空档期，他们就要面对生计压力。现阶段，在解决因病致贫、返贫人群的康复问题过程中并没有行之有效的方法。原因主要是，一方面我国康复护理的费用太高，很多中等收人的家庭（个人）都难以承受；另一方面康复护理服务的水平不高，国家虽然在大力鼓励康复护理商业化和提升其服务质量，但是康复护理服务提供者的整体素质不高，缺乏专业的医生和康复护理人员是导致康复护理发展不足的重要因素之一。

三、防范因病致贫返贫风险的对策建议

（一）扩大救助对象范围为乡村振兴提供动力

在乡村振兴战略发展阶段要重新界定帮扶对象，将脱贫攻坚后摆脱贫困的农村人群，农村的边缘贫困人群和家庭中有患病成员的易致贫返贫人群纳入到因病致贫返贫的监测范围当中。建立针对因病致贫返贫的人员数据库，根据他们的个人家庭收入状况和是否有家庭成员患病为标准，对他们进行分类救助，让这类群体能够享受到更有效的医疗保障待遇，保障他们的基本权益，让他们在脱贫攻坚时期向乡村振兴时期过渡过程中能够持续的享受到保障待遇。根据因病致贫返贫的作用路径可以看出，扩大救助对象范围，就是防止更多的农村人口陷入到因病致贫返贫的陷阱中。这样就会产生更多的人力资本投入到再生产中，经济收入也会随之增加；教育机会增多，子女可以接受更好的教育；住房有保障；人们对幸福生活也会有更多的追求和向往。乡村振兴战略需要更多的农村力量来充实人才队伍，在生产、生活、文化、环境等方面进行全面的推进和发展。

（二）完善防范因病返贫致贫的预防机制

在乡村振兴战略背景下，一是要依托脱贫攻坚时期的建档立卡数据库和民政部建立的农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。根据个人年度费用负担情况，由地方根据实际情况，分类明确因病返贫和因病致贫监测标准；二是在预防机制中积极推进健康教育和健康促进，加强农村贫困人口的健康防范意识，提高自我防范能力，让他们形成良好的健康卫生习惯，从源头预防农村贫困人口因病致贫、返贫；三是重点对传染病、地方病进行综合防控，防止突发性的公共卫生安全危机对贫困人口造成的再冲击；四是提升农村的医疗卫生服务水平，保证农村的基础医疗卫生环境和基础医疗设施的建设，让农村人口得到良好的医疗保障条件。建立和完善防范因病致贫返贫的预防机制，不但能巩固脱贫攻坚的成果，同时也能为乡村振兴战略保驾护航。

（三）加强对因病致贫返贫的医疗保障质量

对比我国的脱贫攻坚时期的医疗保障体系，在乡村振兴战略时期对医疗保障体系提出了更高的要求。一是提高基本医疗保障水平，扩大城乡居民基本医疗保险的报销力度。保障乡村振兴中确定的帮扶对象能够应保尽保，对特困户、农村低保户、五保户等特殊群体进行政策倾斜，给予他们更高比例的保障待遇；二是提高大病保险的补充保障能力。通过“放管服”，各地区根据自身经济发展状况和农村居民收入水平，提高对因病致贫的农村贫困家庭的大病保险报销比例，逐步取消封顶线的倾斜保障政策；三是继续推动国家药品监督管理，积极增加药品种类，完善现有的药品目录；坚持政府调控和市场调节相结合的原则，完善药品价格形成机制。四是积极发挥医疗救助的兜底性保障作用。根据《意见》指出，原则上年度救助限额内，对帮扶对象的人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例可根据各地自身情况按不低于70%的比例确定。经过医疗保障支付过后的仍在政策范围内个人负担仍然较重的，给予医疗救助政策倾斜。对于乡村振兴战略地区，应该加大对医疗救助的资金投入，助力乡村振兴战略的发展。

（四）推动全生命周期的健康管理服务

在乡村振兴战略时期，应该更加注重人文关怀，积极推进“健康促进-健康预防-基本医保-康复护理”的全生命周期的健康管理服务。健康促进和健康预防阶段，加强健康教育提升农村人群的基本健康知识、改善健康膳食习惯、主动进行疾病预防，从源头降低因病致贫、返贫的发生率；基本医保阶段，继续发挥城乡居民基本医保的制度保障，加强大病保险的保障力度和巩固医疗救助的兜底作用，同时鼓励慈善救助等其他渠道的介入；康复护理阶段，构建高质量高水平的专业康复护理保障平台，提升康复护理的可及性，推动康复护理产业长足发展。只有把突出人群的问题解决好，缩小城乡间居民的差距，让农村人群有能力去追求幸福生活，乡村振兴战略才能得到全面可持续性的发展。

引用

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[5]《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，国家医疗保障局，2021 年4 月23 日，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/4/23/art_37_4926.html.