早期血液灌流在急性百草枯中毒患者中的应用效果观察

焦文明 高永霞 胡德亮

百草枯为全球范围内第二大类除草剂，其可于短期内致使患者多脏器功能障碍，多脏器损害伴微循环障碍是引发患者早期死亡的重要因素［1］。百草枯中毒病死率在45%～90%，口服患者病死率＞90%［2］。急性百草枯中毒患者病情凶险、进展快速，目前尚无特效解毒剂［3］。急性百草枯中毒患者常涉及肝肾功能损害和炎症反应，血清肌酐（creatinine，CREA）、尿酸（uric acid，UA）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）为临床常见肝肾功能指标；降钙素原（procalcitonin，PCT）、超敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hsCRP）是导致机体损伤的重要炎性介质。血液灌流可吸附并清除体内农药已在国内达成共识［4］。研究显示，血液灌流可降低急性百草枯中毒患者的病死率并改善患者预后［5］。但关于早期血液灌流对急性百草枯中毒患者CREA、UA、TBIL 及血清炎症因子水平的影响尚无统一定论，为此本文展开临床对照性研究，结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年7月至2020年7月医院收治急性百草枯中毒患者102 例。纳入标准：有患者本人或其他知情者证实百草枯口服病史，服毒至入院时间＜12 h；患者家属签署书面知情同意书；排除标准：妊娠期或哺乳期妇女；合并重要脏器功能障碍；伴其他物质中毒；合并恶性肿瘤；严重精神疾病；合并代谢性疾病；文盲。随机数字表法分为对照组、观察组各51 例。对照组男23 例、女28 例，平均（39.24±4.06）岁，服毒至入院时间平均（4.16±1.34）h，百草枯口服剂量10～45 平均（22.20±2.87）mL；观察组男24 例、女27 例，平均年龄（39.68±4.08）岁，服毒至入院时间2～9 h，平均（4.121±1.38）h，百草枯口服剂量

10～42 mL，平均（22.69±2.99）mL；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究征得本院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

接受综合救治方案治疗，包含洗胃、导泻和补液利尿、抗感染、维持电解质酸碱平衡、维生素C及对症支持治疗等。

1.2.2 观察组

在对照组基础上联合早期血液灌流治疗，一次性树脂血液灌流器（型号为HA-330，珠海健帆生物科技股份有限公司）行血液灌流治疗。开机进入自检模式，选血液灌流模式，管路安装后，与原连续性静脉-静脉血液透析滤过模式相同，将灌流器内原液丢弃、连接灌流器动静脉端，将废液短管连接至静脉端，打开夹子，置换液管连接在滤器前端，与连续性静脉-静脉血液透析滤过模式保持一致，将静脉端连接Y 形管与预充液相连，置换液绿色端则连接一袋置换液，废液端连接废液袋，而后选择抗凝模式，选择无抗凝模式，手动推肝素，进入预冲模式，9 min 预冲模式后、再按预冲模式，按血液回路按键反复预冲，按要求预冲完毕。预冲顺序：管路连接后500 mL 5%葡萄糖溶液预冲管路；3 000 mL 0.9%氯化钠+100 mg 肝素钠预冲管路，流速设置为150 mL/min；500 mL 0.9%氯化钠、100 mg 肝素钠预冲管路，流速设置为100 mL/min；连接管路动、静脉端，闭路循环18 min，流速设置为50 mL/min，经中心静脉置管为患者注射0.6 mL（6 000 U）低分子肝素钙（首次、第2 次、第3 次、第4 次分别注射6 000、4 000、2 000、0 U）；500 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗管路后，连接血液灌流器和中心静脉插管，血流速度由150 mL/min递增，血流速度上限200 mL/min，灌流时间120 min/次，前两天2 次/天，第三天开始1 次/天，共进行7 次。

1.3 分析指标

1.3.1 疗效评估［6］

显效：临床症状、体征消失，X 线胸片检查（肺部无渗出影，密度均匀，无肺实变影，无肺纤维化），血气分析患者血氧饱和度正常，实验室检查患者血液生化指标正常。有效：临床症状有所改善，但仍伴随轻微呼吸道症状，X 线胸片检查存在肺间质变化，血氧饱和度基本正常，生化指标无异常。无效：未达显效、有效标准，或病情加重或死亡。

1.3.2 两组肝肾功能指标比较

治疗前后采集两组患者肘部静脉血，离心分离血清，AU5800 型全自动生化仪（美国贝克曼库尔特公司）检测CREA、TBIL，磷钨酸还原法检测UA。

1.3.3 血清炎症因子水平比较

治疗前、治疗结束后采集患者肘部静脉血，常规离心分离血清后全自动生化分析仪检测PCT、hsCRP 表达水平。

1.3.4 随访预后比较

治疗后通过电话或上门形式随访两组7 d 病死率、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）［7］，SOFA 评分评分越高预示预后越差，在治疗前、治疗后2、3、4 天进行评分。

1.4 统计学处理

SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，计数资料采取n（%）表示，行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组治疗后总有效率高于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较［n（%）］Table 1 Comparion Therapeutic effects in 2 groups［n（%）］

2.2 两组肝肾功能指标比较

与同组治疗前比较，治疗后两组CREA、UA、TBIL 明显降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肝肾功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of liver and kidney function indexes in 2 groups（±s）

表2 两组肝肾功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of liver and kidney function indexes in 2 groups（±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 51 51 CREA（μmol/L）治疗前342.34±34.21 342.29±33.92 0.007 0.994治疗后201.05±19.10 271.64±21.11 17.708＜0.001 UA（μmol/L）治疗前382.29±108.24 381.90±110.25 0.018 0.986治疗后181.01±19.13 201.88±21.19 5.221＜0.001 TBIL（μmol/L）治疗前18.53±2.27 18.50±2.26 0.067 0.947治疗后10.06±1.02 14.94±1.20 22.128＜0.001

2.3 血清炎症因子水平

治疗后两组PCT、hsCRP较治疗前降低，且治疗后观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 随访预后

观察组7 d 病死率低于对照组，治疗后第2、3、4 天观察组SOFA 评分低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 血清炎症因子水平（±s）Table 3 Levels of serum inflammatory factors（±s）

表3 血清炎症因子水平（±s）Table 3 Levels of serum inflammatory factors（±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 51 51 PCT（μg/L）治疗前3.23±0.46 3.20±0.50 0.315 0.753治疗后1.05±0.20 2.16±0.30 21.986＜0.001 hsCRP（mg/L）治疗前20.41±2.61 19.99±2.74 0.793 0.430治疗后6.51±1.01 11.46±1.28 21.681＜0.001

表4 随访预后［n（%），（±s）］Table 4 Follow-up prognosis［n（%），（±s）］

表4 随访预后［n（%），（±s）］Table 4 Follow-up prognosis［n（%），（±s）］

组别观察组对照组χ2/t 值P 值n SOFA 评分（分）51 51--7 d 病死率18（35.29）28（54.90）3.960 0.047入院时0.89±0.19 0.90±0.20 0.259 0.796治疗后第2 天3.21±1.32 4.32±1.44 4.058＜0.001治疗后第3 天7.64±1.76 10.68±1.64 9.025＜0.001治疗后第4 天10.64±2.62 13.64±2.79 5.598＜0.001

3 讨论

肝脏和肾脏功能损伤的出现是判断急性百草枯中毒患者病情程度的可靠指标，肝肾损伤不仅会增加多器官功能损伤的发生率，且与肺间质纤维化形成密切相关，CREA、UA、TBIL 为临床常见肝肾功能标志物［8］。研究证实百草枯中毒后早期组织损伤存在炎症反应，PCT、hsCRP 为临床常见炎症标志物，血清PCT、hsCRP 升高预示机体炎症反应加剧，而炎症反应存在会刺激肺成纤维细胞增殖、胶原合成及细胞外基质沉积，在肺纤维化中起重要作用，引起多器官功能衰竭［9-10］。急性百草枯中毒一旦救治不及时将引发多器官功能障碍综合征，导致高病死率［11］。早期血液灌流是目前可快速降低血液毒物浓度的一种有效方法，研究发现早期血液灌流可有效改善急性百草枯中毒患者预后［12］。

本结果显示观察组总有效率明显高于对照组，表明早期血液灌流可有效提高急性百草枯中毒患者的临床疗效，与刘晓伟等［13］学者认为的早期血流灌注可有效提高急性百草枯中毒患者临床治疗效果的结论大体上相符。百草枯进入人体10～15 h 后将不同程度蓄积于肺及其他组织中，一旦进入器官组织将增加治疗难度。血液灌流对百草枯中毒患者有效清除率约为60%，国内外学者一致认为急性百草枯中毒后应尽快施行血液灌流，对提高患者临床治疗效果有积极意义［14-15］。本研究还显示治疗后观察组CREA、UA、TBIL、PCT、hsCRP 较对照组明显低，初步证实了早期血液灌流治疗可有效保护急性百草枯中毒患者肝肾功能，同时有效减轻机体炎症反应，对防止多器官功能损害有益，与朱保月［16］、吴燕生等学者［17］报告血液灌流可有效减轻急性百草枯中毒患者肝肾功能损害、减轻炎症反应程度的观点相符。早期血液灌流治疗可及时清除尚未与血浆蛋白结合百草枯毒液，避免其在肺内蓄积而产生自由基，在减轻机体炎症反应程度同时降低患者病死率。早期血流灌流治疗原理：借助于广谱解毒效应的血液灌流器将体内有害代谢物或外源性毒物彻底清除而达到解毒的目的，早期血液灌流对降低机体百草枯血药浓度和减少百草枯进入肺泡及有效减轻肺损伤有积极意义，对降低患者短期病死率至为重要［18］。

综上所述，早期血液灌流在急性百草枯中毒患者有明确应用效果，对提高患者临床疗效和改善预后有积极意义，与其有效清除百草枯浓度、减轻肝肾功能损害和机体炎症反应有关。但本研究样本量小且随访时间短，未来还需进一步开展大样本量多中心的研究。