β-珠蛋白基因CAP位点下游+43_+40（-AAAC）突变的临床特征分析

王继成 杜丽 姚翠泽 秦丹卿 郭浩

地中海贫血（简称地贫）是一组常见于我国南方地区的遗传性溶血性疾病，主要分为α-地贫和β-地贫两类。β-地贫是由于β-珠蛋白基因（hemoglobin subunit beta，HBB）上编码区或非编码区序列上的突变而引起β-珠蛋白肽链合成减少或缺失。与缺失型多见的α-地贫不同，β-珠蛋白基因点突变是导致β-地贫的主要原因。目前临床上多使用液相芯片技术或聚合酶链反应结合反向斑点杂交的方法（PCR-RDB）检测中国人最常见的17 种β-珠蛋白基因突变［1-3］，其中就包括HBB：5′UTR+43_+40（-AAAC），这种突变通常又被称为CAP 突变。1991年首次报道了中国人有此突变会导致β-地贫［4］，但此后多项研究通过描述携带此突变的几个病例或几个家系的病例的临床表现，认为CAP 突变可能只是一种多态性，并不具有明显的生物学效应［5-6］。然而对于CAP 突变的遗传效应的认识，需要分析更多的杂合子以及复合其他地贫病例的血液学表现，才更具代表性。因此本研究收集CAP 突变病例，并对相关血液学参数进行了统计分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年至2019年就诊或送检于广东省妇幼保健院医学遗传中心，经珠蛋白基因检测确诊为HBB：5′UTR+43_+40（-AAAC）突变的39 例患者。所有病例均为广东籍，年龄为（0.5～40）岁，男女比例为15∶24。对于合并其他β-珠蛋白基因突变的病例，通过对其家系的遗传分析来排除两种突变发生在同一条染色体的情况。排除标准：①红细胞结果明显异常提示有其他少见的珠蛋白基因突变可能的病例；②通过血清铁蛋白检测显示为缺铁性贫血的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 红细胞参数分析

收集患者的外周血，用全自动血细胞分析仪（日本希森美康株式会社，型号：SYSMEX XS-1000i）对外周血进行包括血红蛋白量Hb 及MCV、MCH 等红细胞参数分析。采用全自动毛细管电泳仪（法国Sebia 公司，Capillary 2 Flex Piercing）完成血红蛋白组分的分析。

1.2.2 珠蛋白基因诊断

采用QIAmp DNA Blood Mini Kit 试剂盒（QIAGEN 公司）提取外周血基因组DNA。应用PCR-流式荧光杂交法检测3 种常见的缺失型（--SEA、-α3.7、-α4.2）和3 种点突变型α-地贫（CS、QS、WS）及17 种β-地贫突变，地中海贫血（α/β型）基因检测试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司提供。使用Sanger 测序法对常规基因检测显示阳性的病例进行进一步确定。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用（%）表示。CAP 突变合并β-地贫组病例的参数与文献报道的β0-地贫杂合子病例的参数的比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 20 例β-珠蛋白基因CAP 突变的杂合子病例的血液学参数

20 例CAP 突变的杂合子均无贫血症状，Hb 平均值为（139.05±19.36）g/L。除病例10 外，MCV、MCH 等血液学指标均在正常范围内，其平均值分别为MCV：（88.68±3.94）fL 和MCH：（29.69±1.72）pg。HbA2的比值为（2.63±0.20）%。见表1。

2.2 9 例β-珠蛋白基因CAP 突变复合β 地贫病例的血液学参数

与β0-地贫杂合子相似，CAP 突变复合β0-地贫时依然只有轻度的小细胞低色素性贫血的表现（Hb：89-139 g/L），MCV、MCH 和HbA2的水平与文献报道［7］的β0-地贫杂合子（MCV：64.98±3.89fL，MCH：20.30±1.23pg，HbA2：5.56±0.89）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 10 例β-珠蛋白基因CAP 突变合并α 地贫病例的血液学参数

当CAP 突变合并α-地贫时，其血液学参数的数值与单纯的α+或α0-地贫相比也无明显的差异。见表3。

3 讨论

β-珠蛋白基因5′UTR 的范围包括转录起始位点和翻译起始密码子之间约50bp 大小的区域，其间已发现了多种变异，已被HbVar 数据库收录的包括+43_+40（-AAAC）、CAP +1（A＞C）、+10（-T）、+20（C＞T）、+22（G＞A）、+33（C＞G）、+45（G＞C）等7 种突变［8］。临床上通常使用红细胞参数分析结合血红蛋白电泳来筛查地贫，对于MCV＜82 fL 或MCH＜27 pg 及Hb A2＞3.5%的病例考虑是β-地贫的可能后再进行珠蛋白基因检测来进一步确诊。而β-珠蛋白基因5′UTR 区域的突变杂合子多无血液学指标的明显异常，所以涵盖在5′UTR 区域的+43_+40（-AAAC）突变就不容易被发现。因此，收集多例此突变的病例，可对其血液学参数进行统计分析提供可能。

表1 20 例β-珠蛋白基因CAP 突变的杂合子病例的血液学参数Table 1 Hematological parameters of 20 cases of Heterozygote CAP mutation of HBB

表2 9 例β-珠蛋白基因CAP 突变复合β-地贫病例的血液学参数Table 2 Hematological parameters of 9 cases of CAP mutation combined with β-thalassemia

表3 10 例β-珠蛋白基因CAP 突变合并α-地贫病例的血液学参数Table 3 Hematological parameters of 10 cases of CAP mutation combined with α-thalassemia

国外已有在体外从转录水平对这些突变的生物学效应进行研究的报道，并且认为β-珠蛋白基因5′UTR 区域的突变多数只是沉默的突变，并不具有显著的遗传效应［9-10］。这与本研究结果相互验证。中间型β-地贫的基因缺陷主要为β+/β0和β+/β+两种。这种类型的β-地贫的贫血程度和相关的血液学指标有很大的差异，可有轻度到中重度的贫血［11］。HbVar 数据库收录的几种β-珠蛋白基因5′UTR 区域的突变多数显示为β+-地贫，当其合并其他β0-地贫突变时，应该表现为中间型β-地贫。另外，由于α-地贫的贫血程度与α/β-珠蛋白肽链比例失衡的程度成正相关［12］，所以当α-地贫合并β-地贫时，其贫血情况应该会有改善。所以从CAP 突变杂合子以及复合α-地贫或β-地贫时的血液学表现来看，此突变很可能只是一种多态性改变。至于本突变的首例报道的患儿因重型地贫而死亡，推测可能当时由于检测水平的限制，患儿携带的另一种少见的β-地贫突变没有被发现，从而误判CAP 突变是一种致病突变。

我国的南方省份是地贫的高发区，其中临床上常规检测的17 种β-珠蛋白基因突变占我国南方地区全部β-珠蛋白基因突变类型的95%以上［13-14］。但是对于CAP 突变这种没有遗传效应的突变，可考虑排除在常规地贫检测范围内，从而纳入其他的热点突变。由于没有理想的治疗方法，婚前、孕前和产前筛查是预防中重型地贫患儿出生的最有效措施。临床上，通常先对夫妻双方同时进行血常规检测和血红蛋白电泳分析，若任一方红细胞参数和血红蛋白组分有异常，夫妻双方同时进行地贫基因检测［15-16］。如果夫妻双方分别被诊断为β0-地贫和CAP 突变杂合子，这时准确认识和理解CAP 突变的遗传效应，对产前诊断以及遗传咨询可以提供重要的参考。

本研究通过对CAP 突变病例的血液学特征的分析判断CAP 突变是一个没有遗传效应的多态性位点。临床检验实践中，当发现一个新的突变类型时，查找复合其他位点的突变、运用分子学方法预测突变的意义以及通过临床病例的分析总结，可初步判断此突变的生物学效应。