始于围绝经期的更年期和老年期妇女健康保健策略

陶敏芳

国家统计局公布的2018年人口数据显示，中国大陆总人口13.953 8亿人中60岁及以上人口占17.9%，老年人比例再创新高，提示社会老龄化程度不断加重。老年人对老龄化社会的贡献与负担取决于健康状况，而老年人最常见的健康问题是非传染性疾病，包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、骨质疏松症、认知功能障碍等。其中，心血管疾病、恶性肿瘤、肺部感染、非胰岛素相关的糖尿病是中国老年人的主要疾病负担来源。预测到2030年，中国人口快速老龄化将导致慢性非传染性疾病的负担至少增加40%[1]。老年人的健康状况除了受个体遗传基因影响外，较大程度上还受其生活方式、生活环境等影响。因此，全面公共卫生健康行动的实施需要制订有效、可行的健康保健策略来帮助每一位老年人实现健康老龄化。

在老龄化人口中，65岁以上人群呈现女多男少的现象，意味着中老年女性的健康需求更为突出。老年女性患阿尔茨海默病、高血压性心脏病、糖尿病和骨关节病的伤残调整寿命年(DALY)高于老年男性[1]。除了年龄外，月经变化尤其是绝经(menopause)现象是女性不同于男性的衰老预警一个重要指标,这为启动女性的老年相关疾病一级预防起到了“鸣哨”作用。2001年由27位国际妇产科专家在生殖衰老分期专题讨论会发布了生殖衰老分期系统(stages of reproductive aging workshop，STRAW)，将生育期之后的阶段分为绝经过渡期和绝经期，两个时期各分为早期和晚期[2]。绝经过渡期是从生育期向绝经的过渡时期；围绝经期包括绝经过渡期和绝经后1年。绝经过渡期的开始为围绝经期的开始，即两次月经周期长度变异与正常周期相差>7 d，围绝经期结束于绝经后1年；该时期也就是俗称的“更年期”。

绝经是女性一生最后一次月经，标志着卵巢功能永久性的衰竭。中国女性的平均绝经年龄为49.3岁[3]。围绝经期女性的卵巢功能从旺盛状态逐渐衰退至完全消失。卵巢功能衰竭导致的雌激素水平下降使绝经后女性全身各系统、器官加速衰老。早期症状主要为围绝经期综合征(perimenopausal syndrome)，包括月经失调、潮热、盗汗、心悸等血管舒缩功能失调表现，以及焦虑、抑郁和睡眠障碍等精神神经症状。随着绝经后时间的延长，可出现中期症状，包括内、外生殖器和泌尿系统加剧退化而出现反复尿路感染、性功能减退等。晚期可发生因代谢紊乱造成体重增加、向心性肥胖而导致心脑血管疾病发病率增高，骨和骨关节改变表现为骨痛、骨量减少甚至骨质疏松、骨折等，以及认知功能障碍等。早、中期症状可严重影响围绝经期女性的生活质量，晚期出现的慢性非传染性疾病是危害中老年女性健康的主要原因。通过科学干预可以延迟和(或)避免发生健康问题。世界各国(尤其是发达国家)均高度重视绝经人群的健康管理。据统计，中国每天大约有6 000名女性进入更年期，到2030年我国绝经人口将达到2.8亿人。尽早、有效的干预是预防和(或)延迟中老年女性绝经相关健康问题的关键，在人口老龄化时代对围绝经期和绝经早期(即更年期)的女性进行规范管理尤其具有现实意义。

然而，由于始于围绝经期健康保健的理念在我国尚未得到普遍认知[4]，(围)绝经期尚无规范管理标准，(围)绝经期保健的专职医务人员不足等原因，众多有围绝经期综合征的女性饱受各种症状的折磨，并且随着绝经时间的延长，各种衰老性疾病的发病率不断增高，使更年期和老年期女性的生活质量受到严重影响、医疗负担明显增加，科学、有效的健康保健策略应当尽早被大力推广。

围绝经期健康保健策略包括对围绝经期机体生理变化的了解、生活方式的调整、饮食结构的改变、运动指导，以及必要的医疗干预措施。绝经雌激素治疗是缓解绝经相关症状最有效的治疗方法，能显著改善症状，降低绝经后骨质疏松发生率并减少骨折的发生风险，雌激素对心血管的保护作用也可降低绝经后女性心脑血管疾病的发生风险。2016年国际绝经协会形成共识并推荐绝经雌激素治疗为维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略(其他包括合理饮食、适当运动、戒烟和适量饮酒等)中的一部分[5]。然而，我国围绝经期和绝经后妇女绝经雌激素治疗的普及率依然较低，临床使用率<5%，而发达国家可达40%。提示我国大部分绝经女性正在忍受绝经相关症状的折磨，衰老性疾病的围绝经期预防率极低，退化性疾病的发病率随着年龄增加而增高。造成这些情况的主要原因是对绝经雌激素治疗认知不足和宣传不科学。

绝经雌激素治疗已有60年历史，1960年Robert Wilson撰写的WomenforEver一书阐述了雌激素治疗给绝经后女性带来的福音，确立了绝经雌激素治疗的价值，也掀起了西方发达国家女性接受雌激素治疗的热潮。然而，雌激素治疗在对绝经症状和绝经后骨质疏松症取得良好疗效的同时，也显现出一些不良反应，如单纯雌激素治疗使妇女子宫内膜癌的发生率增高，曾一度引起恐慌。该不良事件在补充雌激素治疗的同时添加孕激素以保护子宫内膜后得以消除。随着雌激素临床使用的获益效果显现，学者们针对绝经后女性心血管疾病发生增加的现象，也试图采用雌激素治疗以降低绝经后女性心血管疾病发生率，但未能获得预期效果，反而增加了高龄(60岁以上)绝经后妇女的心血管疾病、卒中事件和乳腺癌等发生风险。其中，最著名的是妇女健康倡议(Women’s Health Initiative，WHI)进行的一项激素替代治疗(HRT)研究[6-7]，为1993年启动的随机双盲研究，共纳入了161 808例50～79岁的女性。研究聚焦于绝经后女性的心血管疾病、乳腺癌、骨质疏松和骨折的发生情况，探索雌激素替代治疗的作用。不幸的是，在研究5.2年后，雌激素+孕激素组的中期评估显示心血管疾病事件发生风险增加了29%、脑卒中发生风险增加了41%、浸润性乳腺癌发生风险增加了26%、结肠癌和髋骨骨折的发生风险分别减少37%和34%。故而，在全世界范围内暂停了绝经雌激素治疗。在随后的10年里，相关专家对这项研究进行了重新分析和评估，结果发现此研究存在诸多缺陷，例如纳入人群年龄偏大(平均64岁)、参加者肥胖比例过高(雌激素+孕激素组平均BMI为28.5 kg/m2，雌激素组平均BMI为30.1 kg/m2)、研究对象丢失率过高(38%～54%)等。该研究在终止后对前期研究对象进行了追踪，累积18年的随访结果显示，绝经雌激素治疗不影响全因、心血管和癌症死亡率，为WHI研究画上圆满的句号[8]。同时，也达成了绝经雌激素治疗的共识：即绝经雌激素治疗是缓解女性绝经症状最有效的方法，对绝经10年内、年龄<60岁的女性启动雌激素治疗利大于弊[5]。围绕绝经雌激素治疗与心血管疾病风险的研究还包括心脏和雌激素/孕激素替代研究(Heart and Estrogen/progestin Replacement Study，HERS)[9]、护士健康研究(Nurses’ Health Study，NHS)[10]等。

绝经雌激素治疗最具争议的是诱发乳腺癌的风险。WHI研究显示雌激素+孕激素组浸润性乳腺癌发生风险增加了26%。针对雌激素治疗与乳腺癌风险的研究还包括法国的一项关于女性癌症风险因素的前瞻性队列研究[11](Etude Epidémiologique auprès de femmes de l’Education Nationale，E3N)、百万妇女研究(MWS)等。以上研究的结论为：①雌激素对乳腺癌的风险存在争议，乳腺癌是雌激素治疗的禁忌证；②孕激素对乳腺癌的风险意见一致,即合成孕激素增加乳腺癌的发生风险，建议使用天然或接近天然的孕激素以保护子宫内膜，降低乳腺癌的发生风险。上述结论为如何安全选择雌激素治疗提供了临床依据。

近年来，随着我国女性生活方式、饮食结构的改变，血栓的发生风险逐渐增加。绝经雌激素治疗是否会增加血栓的发生风险也是关注热点。目前形成的共同认识是绝经雌激素治疗与血栓发生风险的相关性缺乏临床循证学依据。总体来说，我国绝经后女性，尤其是年龄<60岁、绝经10年以内女性的血栓发生率较低。因此，采用绝经雌激素治疗应在年龄<60岁、绝经10年以内时尽早启动，可得到最大获益和最小风险。

此外，绝经雌激素治疗是一种医疗行为，临床上应严格掌握其适应证和禁忌证。由于雌激素受体分布于全身各个部位，建议开具雌激素处方的医师应具备一定临床经验，提供最优的治疗方案，避免在有雌激素相关疾病或临床慎用情况时使用。另外，患者每年至少接受一次全面获益-风险评估，根据评估结果对其个体化调整绝经雌激素治疗方案。鼓励对有条件的女性建立围绝经期健康档案，这对提高医师的健康管理水平，监测、预防、延缓衰老性疾病的发生、发展具有重要意义。基于信息化的围绝经期健康档案管理，可提高健康管理的效率、精准性，并有利于临床研究的开展。

综上所述，随着社会老龄化的加剧，作为人口大国，我国绝经人口日益增加。同时，伴随我国经济文化的不断发展，人民对生活质量的要求也不断提高。因而，寻求更年期保健的女性数量也不断增加，始于围绝经期的更年期和老年期妇女的健康保健具有重要的现实意义。