新型冠状病毒肺炎疫情下心血管疾病的管理研究

杨亚丽，王治平

(1.长治医学院,山西 长治 046000；2.长治医学院附属和平医院心内科,山西 长治 046000）

0 前言

2020 年初，新型冠状病毒肺炎疫情突如其来，席卷全国。给广大人民的生命健康造成了巨大的威胁，经过全国各地区的积极努力，疫情得到了较好的控制，但防控工作不容松懈，新冠肺炎在一定程度上影响心血管疾病患者的治疗和管理，需要更加重视。

1 新冠肺炎对心血管的影响

新冠肺炎主要表现为发热、干咳、乏力，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症。根据目前情况分析，对心血管系统造成影响的因素有病毒的直接作用、炎症及低氧等[1]。SARS-CoV-2属于β属冠状病毒，其基因特征与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上[2]。目前研究认为SARS-CoV-2 和血管紧张素转换酶2( ACE2) 亲和力高，通过病毒表面的S蛋白与人体受体血管紧张素2相结合，继而引起一系列的炎症风暴[3-4]，其中一项就是导致人体ACE2表达明显下调[5]，使RAS系统正向的ACE/AngII/AT1轴与负向的ACE2/Ang(1-7)/Mas轴失衡，引起新发心脏损害或加重原有慢性心血管疾病[6]。

COVID-19患者存在严重免疫功能紊乱，大量炎症因子的释放及炎症细胞的浸润可直接导致心肌细胞的损伤及凋亡，也会影响有心血管疾病患者斑块的稳定性[7]。此外，炎症过程中血流动力学的改变可引起血流的瘀滞，从而使栓塞的风险加重。严重的COVID-19患者最终会出现低氧血症，影响心肌细胞的代谢，加重心肌细胞的损伤。大部分COVID-19患者基本都存在恐惧情绪及严重的应激反应，导致儿茶酚分泌明显增加以及交感神经系统的活性增强，最终引起心肌的抑制[8]。在COVID-19疫情期间，应关注患者的心理状态，积极的心理引导有助于患者调整心态，提高治疗效果。

2 新冠肺炎疫情下心血管疾病患者的管理

在COVID-19疫情期间，心血管病患者应加强隔离，自我管理。高血压和慢性心力衰竭患者应减少住院、就地购药，同类药品可相互替代。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者就地溶栓,减少转运[9]。

2.1 在COVID-19疫情下，高血压患者的管理

在COVID-19疫情下，高血压患者应坚持降压治疗，减少就医频率，避免交叉感染。尽可能将体重指数控制在＜24kg/m2,低盐低脂饮食，注意补充钾盐，戒烟限酒，保持充足的睡眠，应采用个体化用药原则，适时调整降压药物。现已知新冠病毒通过与肺泡细胞上的受体ACE2结合引起症状，ACE2位于X染色体上[5,10]。理论上男性ACE2表达水平较低，但实际上男性受感染风险并不比女性低，说明ACE2的量与病毒感染风险不一定呈正相关[11]。机体中免疫抑制性的调节性T细胞（Tregs）和促炎辅助性的T细胞17(Th17)相互调节，使机体在免疫/炎症反应中形成动态平衡[12-14]。当机体遭受SARS-CoV-2侵袭时，Th17/Tregs免疫调节网络失衡，具有高度促炎活性的Th17细胞数量显著增加[15]，若存在肺损伤或高血压时，肺脏、心脏、脉管系统和肾脏中大量免疫细胞过度活化，分泌多种炎症因子如IL-17、IL-1、INF及TNF等[11,16-17]。其分泌的细胞因子IL-17可直接增加肺泡上皮/肺毛细血管内皮细胞通透性，导致肺水肿加重及肺功能进一步恶化[18]；也可导致炎症反应扩大和炎征风暴的形成[19-20]。而ACE2可降低IL-17的活性，在急性肺损伤修复中起着关键作用[21-23]。Ferrario等[24]研究显示,ACEI/ARB可提高机体ACE2 mRNA表达水平或增强其活性。NEJM发文表示ACE2对肺损伤患者可能有益，停用ACEI/ARB可能对某些疑似或确诊的COVID-19患者不利[25]。JAMA发文认为，对确诊的COVID-19患者的高血压进行管理时应继续使用ACEI/ARB，且有利于抗SARS-CoV-2 感染[26]。ACEI/ARB都为有效的降压药，都有保护心血管系统的循证医学证据，服用此类药物能有效控制血压的高血压患者，若无明显不良反应，应按照原方案坚持长期服用[11]。

2.2 在COVID-19疫情下，心衰患者的管理

感染极易诱发心衰，心衰患者更要加强对新型冠状病毒的防护。排除SARS-CoV-2感染的心衰患者，主要依靠患者的自我管理，健康的生活方式，平稳的情绪，规范的药物服用；减少钠盐摄入，减轻水肿症状，日常监测体重简单反应患者体液潴留情况及利尿剂疗效，可用于指导调整治疗发方案。缺氧诱导因子Ia（HIF-Ia）是人体唯一一个具有高度特异性的专一调节氧稳态的因子[27]。在SARS-CoV-2感染的中重度心衰患者中，持续缺氧及炎症反应可能使心脏特异性表达过多的HIF-Ia，从而降低有基础心脏病患者的心功能[28]。疑似或确诊的SARS-CoV-2感染的心衰患者，应转至定点医院治疗,诊疗过程中密切监测患者的心功能，尽早应用抗生素预防伴发的细菌和真菌感染[1]。

2.3 在COVID-19疫情下，急性心肌梗死患者的管理

急性心肌梗死患者应就近就诊、原地治疗，尽量减少患者转运和人员流动。接诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者后，首先进行病史采集、体温、心电图、胸部CT及血标本采集等检查及进行SARSCoV-2感染初步筛查，进行缺血危险分层评估。

2.3.1 疑似或确诊的SARS-CoV-2感染性肺炎患者合并心肌梗死

发病时间＜12h的STEMI患者，处于再灌注治疗时间窗内，若无溶栓禁忌症，转运至定点医院行溶栓治疗，并进行优化药物治疗和抗新冠肺炎治疗。发病时间＞12h或不能溶栓的STEMI患者，经卫生行政部门批准后可考虑在三级防护下负压导管室进行急诊PCI 治疗。SARS-CoV-2感染的NSTEMI患者，原则上转运至定点医院治疗，按危险分层，以抗栓和优化药物治疗为主，极高危患者经保守治疗病情无明显改善时，经卫生行政部门批准后可考虑在三级防护下负压导管室进行PCI治疗[9]。

2.3.2 排除SARS-CoV-2感染性肺炎患者合并心肌梗死

发病时间＜12h的STEMI患者，按照胸痛中心的常规流程进行救治，若患者首次就诊的医院不具备急诊PCI能力，因处于再灌注治疗时间窗内，若无溶栓禁忌证,立即就地溶栓治疗和优化药物治疗，尽可能减少转运[1]。发病时间＞12h、不能溶栓的STEMI患者及排除SARS-CoV-2感染的NSTEMI患者，则需综合评估PCI获益和风险；若获显著大于风险，则在符合指定隔离导管室进行PCI 治疗；反之则直接到心内监护室病房进行保守治疗。

3 结语

新型冠状病毒感染的肺炎在全国范围内爆发和肆虐，对心血管疾病患者而言，更是雪上加霜。我们要众志成城，通过严密的筛查及管理方案的调整，降低新冠肺炎疫情下心血管疾病的患病率和死亡率。