腹横肌平面阻滞在腹部手术中的研究进展

李玉洁，曲宁

（1.青海大学研究生院 在读研究生，青海 西宁 810000；2.青海省中医院 麻醉科，青海 西宁 810000）

1 TAPB介绍

TAPB首次提出是由Rafi[1]在2001年提出的，当时Rafi采用的是经典的Petit三角入路，Petit三角位于髂嵴最高点后侧，底部为腹内斜肌，前部为腹外斜肌后缘，后部为背阔肌外下缘，注入局部麻醉药后，麻醉药液沉积在腰三角区，在会阻滞穿行在于肋下缘和髂嵴之间的肋间及肋间下神经（第七至第十一肋神经）、髂腹神经和髂腹股沟神经。

前腹腹壁由双侧成对的三块扁平肌和两块垂直肌组成，这些肌肉可以使躯干功能性的活动，它们还支撑并保护腹内脏器。扁平腹肌的腱膜在内侧边界处结合在一起，形成直肌鞘，比如直肌鞘包绕腹直肌。[2-3]腹直肌鞘的前部分完全覆盖了腹直肌的整个前表面，而腹直肌鞘的后部分覆盖了腹直肌的后表面到弓形线（脐和耻骨之间的中点），在其下方横筋膜是横纹肌的内表面和顶腹膜之间的一块薄的腱膜，腹部中线的一条腱线被称为腹白线，位于腹部的两个腹直肌之间，起源于剑突，并插入耻骨联合处，是很好的超声定位标志。[4]腹壁的皮肤和肌肉由T6至L1水平的脊神经支配，T6-T9 神经由腋前线的内侧进入TAP。T6 紧邻白线外侧进入TAP，而T7-T9与白线的距离递增。另一方面，T9-L1起源的神经则在TAP内腋前线外侧走行。这也可以解释有些学者观察到TAP阻滞适用于腹部手术的原因。

在没有超神引导穿刺的时候，我们根据两次突破感、或者神经刺激仪引导判断是否到达TAPB平面。[5]在如今超声技术的应用，超声可以直接显示注射的最佳部位，有助于避免血管意外和神经损伤，并且可以通过监测局部麻醉剂的扩散可以减少所需的局部麻醉剂的体积，减少局麻药中毒风险。[6]因此，在超声引导下，持续观察局部麻醉剂的分布情况，可提高局部麻醉或周围神经阻滞的有效性和安全性。[7]超声的应用在很大程度上可以缩短局部麻醉的实施时间，从而促进局部麻醉中超声引导的常规应用，这都使得神经阻滞的操作更加便捷，成功率更加之高[8-9]。

2 TAPB操作应用

超声引导的TAPB操作有一定的技术性，通常采用35到40毫米的高频或中频线性探头可以提供足够的成像基础。使用品面内进针技术，多选用20G的针头，但是，对于皮下脂肪较厚的患者，可能需要15到20厘米长的针头。操作者可以仰卧位站在病人的左侧，从剑突开始，右手拿针，左手拿超声探头，由助手进行消毒铺巾，腹横肌在超声图像上有两个主要特征，它通常比其他肌肉暗（回声较低），当沿着肋缘向上跟踪时，它通过腹直肌下方形成腹直肌后鞘，探头再由剑突下外侧向髂嵴前部延伸的斜的肋下线可能穿过TAP中T6-L1神经的位置，所以阻滞也都是从剑突附近开始，沿着肋缘向髂骨嵴方向延伸，不同的手术可以选择不同的入路方式，通过超声图像观察药液扩散，调整针尖方向，利用彩色多普勒避免血管损伤。

TAPB目前有3种不同的入路方法，分为超声引导侧入路法（又称腋中线法）、超声引导肋缘下法和超声引导后入路法。[10]在尸体研究中已证明超声引导肋缘下注射后神经受累最大，平均5.5条神经（T7-T12），T10和T11在所有入路的阻滞中都有参与。腋中线注射次之，平均有3.75条神经受累，T10-L1与T11和T12密切相关，部分髂下神经受累。腰三角注射平均累及3条神经（T10-L1），包含全部T12为和部分T11。[11-12]TAPB目前已经被研究的非常成熟，根据手术切口的位置，可以选择不同入路的TAPB。超声引导侧入路法可适用于结肠手术[13]、腹膜透析[14]、腹腔镜胆囊切除术[15]等手术的镇痛，超声引导肋缘下法可使用于腹腔镜胆囊切除术[16]、胃癌根治术[17]、各种妇科手术[18]、各种肝脏手术[19]等手术的镇痛，经典的超声引导后入路可适用于腹腔镜直结肠手术[20]、剖宫产手术[21]以及腹股沟疝修补术[22]等手术的镇痛。

目前常用的盐酸罗哌卡因成人推荐剂量为浓度0.2%-0.5%或1.5mg/kg，不能超过最大剂量。[23]罗哌卡因就是这样一种新型长效酰胺类局麻药，其作用持续时间长，且具有麻醉和止痛作用。其药理学特点为心脏毒性低微，感觉阻滞与运动阻滞分离较明显，具有外周血管收缩作用，也是目前最常用的神经阻滞药物[24]。

TAPB的应用不但可以降低疼痛评分，还可以减少术中及术后阿片类药物的应用，减少阿片类药物的不良反应，如呼吸抑制、术后恶心呕吐等，提高患者术后舒适度[25-27]。

3 TAPB展望

近年来，超声引导的神经阻滞发展快速，其最显著的优点是它的简单性和安全性，超声解剖容易识别，也适合用于留置导管镇痛。[28-29]并且，在患者方面没有特殊要求（除去有过局麻药过敏史和局部感染等情况），甚至更适用于麻醉不能耐受的人群。[30]在大多数病人中，由于神经阻滞神经大多数不支配内脏和腹膜后，更多术后需要包括静脉病人自控镇痛类阿片在内的多模式镇痛。[31-32]在这术后镇痛的过程中，如果在术后即刻伤口疼痛明显，也可以在手术切口的一端或两端（取决于疼痛的位置和/或触诊的触痛程度）进行补充的神经阻滞。在日常教学和实施穿刺阻滞的经验表明，需要详细了解腹壁解剖和在平面内推进穿刺针的能力，应用这些知识和超声引导区域麻醉的一般技巧，为麻醉医师提供了一个机会，为腹部手术后患者提供一种替代的术后镇痛方式。且神经阻滞与更传统的硬膜外阻滞或全身镇痛相比，这种阻滞的作用应该是未来研究的重点内容[33-35]。