桥本甲状腺炎的中西医结合诊疗进展

吉久颖，王建华

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029）

0 引言

桥本甲状腺炎(Hashimoto's Thyroiditis，HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病，通常起病较缓慢，初期可无明显临床表现，常常因患者自觉颈部肿大而前来就诊，50%的患者可能伴随有甲状腺功能减退。临床上，TPOAb对于自身免疫性疾病的敏感性和特异性均高于TGAb，但是为了提高HT的诊断率，常联合检验两种抗体。患病率可达10%-30%,与性别、年龄、地理环境、碘摄入、种族等有关[1]。女性、职业不稳者、吸烟、常食用海产品和偏颇体质等被认为是HT发生的致病因素[2]。现将近年来与HT有关的中西医的诊疗进展概述如下。

1 发病机制

HT的发病机制较为复杂，尚不明确，主要认为由遗传、免疫、环境几个因素共同作用引发。

1.1 遗传因素

HT的遗传性已经得到证实。Brix等[3]发现单卵双胞胎的一致性超过50%，而双卵双胞胎则没有一致性，关于甲状腺自身抗体的数据显示，与同卵双胞胎相比，单卵双胞胎一致性可达80%。

1.2 免疫因素

1.2.1 Th1/Th2 细胞平衡

起初学者认为HT仅仅与Th1 型细胞介导的细胞免疫反应有关，而后研究发现TH2 细胞也参与其中，Th1与Th2细胞因子起着反向调节作用[4]。HT 患者外周血中 Th1 细胞水平较正常对照组显著增高，表明 Th1 细胞参与HT 的发病[5]。H.TANG[6]等通过研究实验性自身免疫性甲状腺炎动物模型时，发现在初始阶段和高峰阶段均可检测到Th1、Th2，猜测其可能参与了自身免疫性甲状腺疾病的形成。但有学者通过实验证实，Th2 细胞与Graves和PTC发病相关[7]。黎亮[8]等将55例AITD患者分为Graves病（GD）组和桥本甲状腺炎（HT）组,发现HT 患者中，Th1 细胞免疫占优势，GD 患者中，Th2细胞免疫占优势，认为 HT 是由 Th1/Th2 细胞免疫失衡导致Th1 细胞介导的自身免疫反应。

1.2.2 调节性 T 细胞（Treg）

调节性T 细胞可增加凋亡的易感性，使T 细胞活化，促进免疫反应。Foxp3 是Treg 细胞的特异性转录调节因子。李晓通[9]对30例HT 患者进行研究，发现HT组外周血中CD4+CD+25Foxp3+Treg细胞比例明显降低，且与TPO-Ab水平呈负相关,与25-羟维生素D3水平正相关。此外还发现Th13、Th17 细胞相关细胞因子与HT 疾病的发生发展密切相关[10]。

1.3 环境因素

环境因素可以发挥重要作用，HT的发展可能不仅有先天因素，而且有可能是环境因素变化的结果[11]。

1.3.1 碘

研究表明，饮食中的碘对HT的发病有着一定的影响。对意大利缺碘地区进行的碘伏研究表明，HT的发病率增加了四倍[12]。碘摄入过量对桥本甲状腺炎的致病与复发有很大影响,会扰乱甲状腺的免疫内环境，使甲状腺抗体分泌异常，导致患者自身免疫系统发生紊乱[13]。

1.3.2 硒

硒缺乏与HT的发病机制有关[14]。周路路[15]研究发现HT患者血清硒水平较常人偏低，低硒影响HT发生发展的相关机制：自由基消除系统活性减弱，可能导致甲状腺滤泡上皮细胞（thyroidfollicularepithelialcell,TEC）异常凋亡；ID活性减弱，T4转化成T3比率降低；硒蛋白既是抗氧化剂也是抗炎剂，低硒会导致硒蛋白水平、抗氧化及免疫调节能力降低，加重HT免疫炎症反应。低硒会扰乱患者的心情，导致负情绪增加。

1.3.3 维生素D

另一种可能对HT起作用的饮食成分是维生素D,王辉辉[16]选取31例桥本患者作为观察组，30例正常体检者作为对照组，结果表明桥本组患者维生素D少于正常体检组。学者将56例桥本甲状腺炎合并维生素D缺乏患者随机等量分组，分别予维生素D和安慰剂口服，研究发现对维生素D治疗，对甲状腺自身抗体无明显作用[17]。维生素D缺乏是导致甲状腺疾病发生的因素还是甲状腺疾病引起的结果仍然存在争议[18]。

2 病因病机

祖国医学根据颈前肿大的特征将其归属于为“瘿病”。瘿病发展缓慢，且病程较长。邵迎新[19]认为HT早期没有精神因素导致的相关临床症状，其认为元气亏虚、后天饮食及水土失宜是HT的主要病因,情志内伤考虑为HT后期发展的临床表现,不是其病因。《外科正宗·瘿瘤论》载:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。表明瘿病的基本病机是瘀血或痰饮。钱彦方[20]也通过分析发现“痰饮”在瘿病的病理过程中扮演了一个重要的角色。由此可知瘿病多因先天气虚，饮食失调等因素导致肝失调达、脾失健运、气机郁滞从而滋生痰浊、气郁血瘀，流注于结喉，久之成形最终导致脾肾阳虚。总结来说，瘿病的病机可以概括为本虚标实，本虚为脾虚等，标实为气滞、痰浊、瘀血等[21]。

3 治疗

3.1 西医治疗

TgAb和(或)TPOAb阳性,即可诊断为HT[22]。临床上，TPOAb对于自身免疫性疾病的敏感性和特异性均高于TGAb，但是为了提高HT的诊断率，常联合检验两种抗体。应与毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）和甲状腺功能亢进相鉴别。Graves病和HT,TPOAb均可为阳性，一般通过超声检查对其回声分布的描述，HT为2级，Graves多为3级[23]。HT的超声特点包括甲状腺弥漫性改变，网格样内部回声和局部的淋巴结肿大，这有利于鉴别HT和甲状腺功能亢进[24]。向茜通过选取106例HT患者和健康组进行对比分析，发现仅患者组出现25羟维生素D严重缺乏现象，于是猜测其可能是HT患者的临床重要指征[25]。

目前西医主要采用对症疗法，一方面控制碘的摄入，一方面采用左甲状腺素替代疗法改善甲状腺功能对于HT的病人，应注意保持饮食中的碘摄入量，对于无明显临床症状而甲状腺功能无异常的患者，可随诊观察。对于HT伴甲状腺功能异常时应根据情况选择抗甲状腺药物或甲状腺素替代治疗。RagusaF等发现其三种不同药物形态（片剂、液体溶液、软凝胶胶囊）液体制剂和软凝胶胶囊可用于治疗桥本合并甲减伴吸收不良的患者（如萎缩性胃炎、乳糖不耐受、减肥手术、胃轻瘫等患者），不同药物的选择应由每个病人的个人特征决定，以获得最有效的治疗方法[26]。硒酵母联合左甲状腺素钠治疗2型糖尿病伴桥本甲状腺炎患者效果优于单用后者[27]。傅莉萍[28]研究发现骨化三醇可以降低HT患者TPOAb、Tg Ab水平。

3.2 中医治疗

赵江等[29]通过整理近10年医家针对本病的治疗，发现对于HT的病人，一般行分型论治、分期论治或自拟方治疗。通过总结吴敏教授多年的临床治疗经验，李敏超等[30]将HT分为心肝火旺型、脾胃虚弱型和脾肾阳虚型，分别用以清热养阴药、补益脾胃药、温脾补肾药。许芝银教授[31]根据桥本甲状腺炎的临床表现、体征、演变特点以及现代医学的辅助检查结果，将HT分为早期、中期和后期3期，分别对应肝郁气滞型、痰瘀互结型和脾肾阳虚型。肝郁气滞型常用清肝泻心汤加减，以黄芩、夏枯草清肝疏肝，白芍敛肝柔肝，生地、麦冬、南沙参、玉竹、黄精滋阴潜阳，赤芍、丹皮活血化瘀，茯苓健脾益气。痰瘀互结型，方选桃红四物汤合二陈汤加减。脾肾阳虚型，自拟扶正消瘿方加减，由夏枯草、党参、黄芪、丹参、桃仁、熟地黄、茯苓、陈皮、法半夏、麻黄、鹿角片、制附片、防己、甘草组成，行温补肾阳之效。林真寿名老中医自拟疏肝清火方（柴胡、白芍、黄芩、夏枯草、川芎、青黛、陈皮、焦白术、白茯苓）治疗HT，能缓解临床症状，降低桥本甲状腺炎抗体滴度[32]。众多学者研究发现针灸推拿对HT的临床治疗效果显著。针灸可能通过下丘脑-垂体-甲状腺调节轴来改善自身免疫功能[33]。齐凤军教授根据其临床实践经验，通过点压、按揉颈项部腧穴，施行推拿桥功等手法操作能有利于缓解甲状腺肿大，提高患者的生活质量[34]。

3.3 中西医结合治疗

3.3.1 药物结合治疗

有研究者[35]在临床中发现，西医治疗初期效果显著，但后期副作用大，易复发，单纯使用中药甲状腺功能水平难以调整，且中医症状无法完全改善。中西医结合治疗HT,可以实现优势互补，相辅相成，已成为临床治疗该病最有效的手段[36]。俞欣玮教授[37]主张将西医诊病与中医辨证相结合进行诊断，并依据甲状腺功能指标和中医症状作为观察疗效，调整用药及药量的依据。学者[38-39]研究发现疏肝健脾方联合优甲乐治疗HT疗效显著，在降低自身抗体方面明显优于仅口服优甲乐者，同时无明显不良反应。黎建华等[40]对HT进行分期论治，分为甲亢期、甲功正常期、甲减期，分别予小柴胡汤、四逆散、真武汤合五苓散联合优甲乐口服，结果表明经方联合西药能有效降低TSH且安全性高。陈晓明[41]将68例HT患者按给药的不同分为对照组与治疗组，对照组仅口服甲状腺素片，治疗组则在对照组的基础上，予加味参苓白术散汤剂口服，发现治疗组临床总有效率明显高于对照组。卢德光等[42]对62例桥本合并甲亢的患者予优甲乐和生脉散合海藻玉壶汤治疗，发现可有效调节甲状腺功能。邢仪霞等[43]通过研究112例桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退的患者，予越鞠汤联合左甲状腺素钠片口服，发现可明显改善中医症状，改善幅度大于仅口服左甲状腺素钠片患者。朱莎[44]研究发现二仙消瘿汤联合左甲状腺素钠治疗HT,可有效改善甲状腺峡部厚度、TNF-α。俞教授[37]常以化瘀祛痰、消瘿散结的药物配合扶正健脾、补阴益气的药物来治疗HT,对于桥本合并甲亢的患者，予赛治、丙硫氧嘧啶、硒酵母片等和中药相结合服用；桥本合并甲减的患者，服用左甲状腺素结合中药治疗；对于桥本合并良性结节但无压迫症状的患者，自拟方治疗，药物组成为制南星、黄药子、制没药、炒白芥子，出现压迫症状可需联合左甲状腺素治疗；若压迫症状明显或怀疑为恶性结节，则建议手术治疗。

3.3.2 针灸药物结合治疗

林舒婷[45]研究发现使用温针灸，取任脉督脉膀胱经上的穴位（大椎、肾俞、命门、膻中、关元、中脘、足三里）联合雷替斯疗法可有效降低甲状腺抗体。张育瑛等[46]观察到隔附子饼灸（取穴膻中、中脘、关元、大椎、肾俞、命门）配合优甲乐治疗HT优于单纯口服优甲乐，其对TGAB、TPOAB的下降有显著疗效,可有效改善临床症状。

4 结论

综上所述，中西医结合治疗HT的方法较多，可有效调节甲状腺功能和改善临床症状。但目前临床上尚无特效药物可逆转或彻底治愈。中医方面，因其以辨证论治为原则，导致对桥本甲状腺炎的治疗尚未达成共识，仍需要我们不断研究探索，提高患者的生活质量。将西医诊病与中医辨证相结合,形成优势互补，相辅相成是未来诊疗桥本甲状腺炎的必然趋势。