锁骨骨折内固定麻醉采用不同神经阻滞法的效果观察①

王 芳，魏立林(佳木斯市中心医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154002)

锁骨骨折属于临床最常见的一种骨折类型，因锁骨呈S型，处于胸骨柄及肩峰之间，是唯一的骨性支架，即连接上肢与躯干的[1]。锁骨位于皮下，表浅，在外力作用下，易出现骨折，故锁骨骨折占全身骨折的7.5%，好发于儿童或是青壮年中[2]。锁骨骨折后，会出现压痛、皮下瘀血、畸形等表现，对患者生活质量产生严重影响。目前，锁骨骨折临床常采用内固定治疗，但因锁骨所处位置的特殊性，如不采取有效的麻醉措施，易于术中出现应激反应，影响手术的顺利开展[3]。而锁骨骨折内固定常用的麻醉措施有颈丛阻滞、臂丛阻滞两种，实践表明，将颈丛阻滞、臂丛阻滞联合，可以提高麻醉效果，减轻锁骨骨折患者应激反应。本次以80例患者为背景，观察不同神经阻滞法在锁骨骨折内固定麻醉的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018-01～2019-06选择本院收治的锁骨骨折患者80例进行研究，将患者按照入院时间单双号进行编号，随机分为两组，即对照组与观察组各40例。对照组：男26例、女14例，年龄20～57岁，平均(38.57±4.64)岁；体质量46～88kg，平均(72.15±6.57)kg，骨折范围：近段骨折、中段骨折、远端骨折分别6例、22例、12例。观察组：男27例、女13例，年龄21～58岁，平均(38.67±4.74)岁；体质量46～87kg，平均(72.22±6.34)kg，骨折范围：近段骨折、中段骨折、远端骨折分别7例、21例、12例。统计处理两组基本资料，无差异(P>0.05)。医院伦理委员会批准本次研究。

80例患者，均经影像学检查与临床症状、体征确诊病情。

纳入标准：符合锁骨骨折者；麻醉适应证者；均自愿参与，并签署同意书。

排除标准：药物过敏症者；肝肾功能障碍者；不愿参与研究者。

1.2 方法

两组患者在麻醉前半小时，给予100mg苯巴比妥钠(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381)，0.5mg阿托品(新乡市常乐制药有限责任公司，国药准字H41020202)，肌内注射，进入手术室后，连接好监护仪，对患者心率、非侵入性血压等指标进行动态监护，基于此，对照组采用单纯颈丛阻滞，即于前、中斜角肌的肌间沟区，对其进行消规消毒，并以前、中斜角肌的肌间沟，以顶点为穿刺点，采用22G穿刺针，垂直刺入皮肤，之后从脚侧缓慢推进，等回吸无血、脑脊液后，注射1%利多卡因(山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295)15mL与0.25%布比卡因(西南药业股份有限公司，国药准字H50020012)混合液，15min后，观察麻醉效果。观察组采用颈丛、臂丛联合阻滞，颈丛阻滞同对照组一致，等实现预期的麻醉效果后，在颈外静脉、胸锁乳突肌后缘的交点处进行穿刺，向内方向缓慢进针，于颈线筋膜后穿过，调整进针方向，待回吸无血、脑脊液，将混合液(0.25%布比卡因与10mL利多卡因)注入，观察麻醉效果。

1.3 分析指标

(1)对比心率及非侵入性血压水平，即于切皮时、骨折复位时观察患者心率与非侵入性血压水平。(2)麻醉效果统计对比，评价标准：参照神经阻滞学中的关于麻醉疗标的标准实施评价，优：手术中，无明显疼痛症状，术中不需要加用其它镇静药物或是镇痛药物；良：术中没有明显的疼痛感，但在牵拉骨膜、复位骨折时，会出现不良情绪，需要给予少量的镇痛或是镇静药物；一般：神经阻滞不全，手术部位有刺痛感，需要帮好辅助麻醉；差：手术部位疼痛感明显，麻醉无效，需要开展全麻[4]。优、良比例之和为麻醉效果。(3)术后疼痛程度，采用VAS量表评价，即观察术后1h、2h、4h、6h疼痛感，分数越低疼痛感越重[5]。(4)并发症发生率统计。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 心率及非侵入性血压水平比较

观察组切皮时、骨折复位时心率及非侵入性血压水平均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组心率及非侵入性血压水平比较

2.2 麻醉效果比较

观察组：优、良、一般、差分别25例、12例、2例、1例；对照组：优、良、一般、差分别18例、10例、5例、7例，观察组麻醉效果优于对照组(χ2=6.6462，P=0.0099)。

2.3 术后疼痛程度比较

观察组术后疼痛程度低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 术后疼痛程度比较

2.4 并发症比较

观察组：术后喉返神经阻滞、膈神经阻滞各1例，发生率5%；对照组：术后喉返神经阻滞4例、膈神经阻滞各4例，发生率20%，观察组并发症均低于对照组(χ2=6.4000，P=0.0114)。

3 讨论

目前，在锁骨骨折内固定手术治疗中，常用的麻醉措施有两种，即颈丛阻滞、臂丛阻滞。其中颈丛阻滞的位置处于胸锁乳突肌内，与肩胛提肌、中斜角肌浅面，主要组成脊神经的前支，其中的C2～C4属于后根感觉神经，C1为运动神经。而此阻滞措施下的颈浅神经，主要对头颅、胸肩后部负责；深支神经则是对颈侧面、颈前组织进行负责。而臂丛阻滞主要组成为脊神经，在某些情况下，C4脊神经、T2脊神经上的细支也会参与到臂从神经组成中。而颈浅丛分支上的锁骨细支神经，主要是对锁骨骨折术区皮肤进行支配；而臂丛神经几乎支配锁骨周围的肌肉筋膜。此外，臂丛神经还对锁骨外侧的三角肌、内侧的胸肌产生支配作用。而颈丛神经，主要对颈前区、锁骨区侧上的胸锁乳肌、锁骨上窝、胸壁、肩部等处的皮肤进行支配。因此，锁肌外侧区主要支配臂丛神经，锁骨内侧区，主要支配颈丛神经。而锁骨外侧、内铡上的部位，会受臂丛神经、颈从神经交叉支配。因此，单纯的颈丛阻滞，由于不能充分地对锁骨部位神经进行阻滞，故麻醉效果不佳。由于锁骨部位的臂丛神经与颈丛神经较多，麻醉药物使用过多，会对神经产生不同程度的损伤。而单纯臂从神经阻滞法，因麻醉效果不佳，需要在手术中增加麻醉药物使用剂量，进行辅助麻醉，导致麻醉损伤。因此，联合阻滞效果更佳[6]。单纯麻醉阻滞，会增加并发症发生几率。且在手术时，需要根据锁骨骨折区神经分布的解剖特点，同时应用颈丛阻滞、臂丛阻滞，可提高麻醉效果，延长阻滞时间，减轻生理应激反应，提高麻醉效果的同时保证手术顺利进行[7]。本次研究显示：观察组切皮时、骨折复位时心率及非侵入性血压水平均低于对照组(P<0.05)；观察组麻醉效果优于对照组(P<0.05)；观察组术后疼痛程度、并发症均低于对照组(P<0.05)。

综上所述，颈丛阻滞、臂丛阻滞法应用于锁骨骨折内固定麻醉中，产生的麻醉效果不同，特别是臂丛阻滞法，可以使机体保持于稳定状态中，减轻疼痛感及减少并发症，提高麻醉效果。