脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出症的有效性①

崔松体(河南省邓州市人民医院骨二科，河南 邓州 474150)

腰椎间盘突出症指因椎间盘纤维环破裂或腰椎髓核脱出诱发炎症反应，对神经根产生刺激，诱发腰痛、腰椎活动障碍、下肢放射性疼痛等[1]。既往临床应用经后路椎体间融合术治疗，但术中出血量大，容易伤及神经，恢复时间长，存在顽固性腰痛、医源性腰椎不稳风险[2]。近年，脊柱内镜辅助套管内微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)治疗逐渐替代其在临床应用，既能够减少组织结构损伤，还能够缩短住院时间，减少术中出血量，利于术后康复，又不会残留下腰痛问题[3]。本实验选取病例简要评估脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF在腰椎间盘突出症中是否适用，评估其安全性、有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018-01～2019-12收治的103例腰椎间盘突出症患者。通过随机数字表方式，把实验对象均分对照组53例和观察组50例。对照组男27例，女26例；年龄45～81岁，平均(63.38±2.47)岁；病程3～8个月，平均(5.52±1.48)个月；病变节段：L120例，L214例，L319例；突出类型：腰痛24例，下肢放射性疼痛11例，下肢麻木不适18例。观察组男女各25例，年龄46～80岁，平均(63.41±2.33)岁；病程2～9个月，平均(5.53±1.41)个月；病变节段：L121例，L213例，L316例；突出类型：腰痛20例，下肢放射性疼痛14例，下肢麻木不适16例。两组基线信息(性别、年龄、病程、病变节段、突出类型)未见显著差异(P>0.05)。

(1)纳入标准：①腰痛或下肢放射痛；②经影像学检查确诊；③保守治疗超3个月但未见改善；④患者自愿参与，签知情同意书。(2)排除标准：①曾行腰部手术；②合并腰椎管狭窄；③伴腰椎滑脱、感染、肿瘤。

1.2 方法

对照组采用经后路椎体间融合术治疗，实施静脉全麻，取俯卧位，由背部后正中纵行入路。置入椎弓根钉，把椎间隙撑开，用0.9%的氯化钠溶液棉片对神经根予以保护，依次把棘突、椎板切除，对椎管、神经根管进行减压处理，在椎体间放置椎间融合器，加压固定，用0.9%的氯化钠溶液冲洗，把切口逐层缝合。

观察组实施脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF治疗，气管插管全麻，于脊柱手术床上取俯卧位，在术者对侧放置椎间孔镜系统。把金属网格放置在患者体表，发挥C臂X线机作用，对腰椎前后位、侧位进行透视，明确责任椎间隙位置，对上下椎弓根进行标记。消毒铺巾，在症状严重侧以椎间隙为中心，设置切口，以2～3cm为宜。经下关节突外缘、上关节突尖部小关节，把克氏针(直径2.0mm)穿入椎间盘。撑开插入椎间孔镜的管道，置入连接水冲系统，依次实施小关节突关节开窗、扩大开窗等操作，把部分上位椎体的下关节突外缘、下位椎体的上关节突尖部切除。发挥椎间孔镜作用，切除突出椎间盘，把出口、走行根暴露出来，确定解剖关系，在椎间隙推入套管，透视。在套管内将椎间盘、终板软骨清除，置入试模、椎间植骨、融合器。将椎间孔镜管道系统取出，经皮单侧椎弓根螺钉固定，透视确定内植物位置，把切口逐层闭合。

1.3 观察指标

(1)手术指标：术中出血量、术后引流量、手术时间。(2)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)[4]评估患者腰背部、下肢疼痛程度，分值范围0～10分，0分表示无痛感，10分表示剧烈疼痛，分值越高，痛感越强。(3)腰腿功能障碍：应用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[5]评价两组患者治疗前、治疗后半年腰腿功能障碍，内含10个问题，单项分值5分，共计50分，分值越高，提示功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组患者的术中出血量、术后引流量均比对照组少，观察组患者手术时间比对照组短，比较组间数据有明显差别(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组VAS、ODI评分比较

治疗前，两组患者的VAS评分、ODI评分差异不显著(P>0.05)；治疗后，观察组患者的VAS评分、ODI评分均比对照组低，组间对比差别显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS、ODI评分比较分)

3 讨论

腰椎间盘突出症多见于中老年群体，诱因即腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫病变节段组织，引起水肿，对脊髓、神经根产生压迫，导致腰背部剧烈疼痛、下肢放散痛、活动受限等，对患者的生活质量产生了严重影响[6]。临床上，主要实施保守、手术、封闭3种治疗方式。其中，手术治疗方式多样，包括椎板切除术、经后路椎体间融合术等，创伤大，导致脊柱不稳定，并且，新生瘢痕组织还容易造成医源性椎管狭窄，增加复发风险。现如今，随着我国医疗设备及技术快速发展，脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF逐渐被应用到腰椎间盘突出症治疗中，其具备微创特性，安全系数高，不会对患者的生理结构产生太大损伤。依据腰椎间盘突出症患者特点，实施脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF治疗，使脊柱手术创伤、周围软组织损伤减小，能够加速术后康复，还能够避免患者对手术过于恐惧。该术式由椎间孔入路，使神经根、椎管压力减轻，通过扩大椎间孔，实现椎间植骨，放置融合器的目的。相较于经后路椎体间融合术，脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF还能够把腰椎后部组织结构保留下来，避免牵拉神经、组织等[7]。该背景下，把通道和内镜结合起来，在脊柱内镜辅助下处理椎间隙，解除压迫的同时，还能够实现内镜下套管内微创减压和植骨融合，无需再次将椎旁深层肌肉组织撑开，在椎间隙内推入套管，既能够减小损伤，还可实现精准减压，实施止血，使术中出血量和术后引流量得到有效控制，保护脊柱后柱结构的同时，减少术后创伤，保持脊柱稳定性[8]。同时，入路过程中，无需对肌肉、软组织等进行撑开、剥离，使组织损伤问题得到了有效规避。然而，脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF仍存在局限性。诸如，透视次数多，患者射线暴露量增加等[9]。初始阶段，需依据手术适应证确定其是否适用，将其效果发挥到最大。结果显示，观察组患者术中出血量、术后引流量均比对照组少；观察组患者手术时间比对照组短；治疗后，观察组患者VAS、ODI评分比对照组低，差异明显(P<0.05)，提示应用脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出症患者，有利于改善手术指标，减轻患者的疼痛程度，使其腰腿功能尽快恢复正常。

综上，在腰椎间盘突出症治疗中应用脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF，实施效果好，患者的腰腿功能改善明显，疼痛减轻。