分次切除缝合与皮肤扩张术治疗儿童面部大面积黑色素痣的应用比较

李晓燕 沈传新 张 歌 卫 伟

(中国人民解放军联勤保障部队第989医院烧伤整形科 洛阳 471000)

黑色素痣是一种较为常见的皮肤科疾病，临床表现为扁平、颗粒状或凸起黑色痣状物，此疾病多发于青少年儿童群体，虽不影响患者局部功能，但其对于患者美观以及心理可造成严重影响[1]。分次切除缝合与皮肤扩张术是目前临床用于治疗此疾病的两种主要术式，二者均取得显著临床效果，但分次切除缝合可能对于患儿美观度造成一定影响[2]。目前，临床鲜有对比两种术式的相关专项研究。为此本研究将两种术式分别应用于面部大面积黑色素痣患儿治疗中，旨在探讨两种术式治疗效果，以期为未来临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准后，回顾性分析我院烧伤整形科2016年1月～2019年1月收治的62例面部大面积黑色素痣患儿临床资料，将采用皮肤扩张术治疗的患儿归为A组(32例)，将采用分次切除缝合的患儿归为B组(30例)。其中A组男14例，女18例；年龄4～13岁，平均年龄(6.42±2.35)岁；黑色素痣面积为18～53cm2，平均(25.15±4.23)cm2。B组男13例，女17例；年龄3～12岁，平均年龄(6.37±2.25)岁；黑色素痣面积为18.5cm2～52cm2，平均(25.32±4.16)cm2。比较两组一般资料(P>0.05)，有可对比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：均符合《面部常见皮肤病皮肤镜诊断专家共识》[3]有关黑色素痣诊断标准；均为首次接受黑色素痣治疗；临床资料完整无缺失。(2)排除标准：病灶表面伴肿胀及溃疡、病灶颜色加深、病灶表面瘙痒或疼痛；伴血液系统异常患者；伴免疫功能障碍患者；伴精神功能异常患者。

1.3 方法

所有患儿入院后均行术前常规检查，包括血常规、凝血功能、传染五项及心电图检测等。

1.3.1A组

予以皮肤扩张术治疗，详细手术流程如下：术前依据患儿黑色素痣面积确定扩张器植入区域，取碘伏充分冲洗腔隙，依据实际情况选择合适尺寸、容量椭圆形或圆柱形扩张器植入需扩张部位，规格约为70～200mL；指导患儿取正常仰卧位，常规消毒术区并予以患儿局麻处理，分离完成扩张部位后形成合适大小腔隙，将扩张器置入并取负压引流管置入扩张腔中，而后逐层缝合切口并进行加压包扎，术后约2周拆线，而后向扩张器内注水，1次/周，每次注水量应为扩张器标定容量10%左右，持续注水直至扩张面积为黑色素痣面积两倍；行二期手术取出扩张器并确定可切除黑色素痣面积，将黑色素痣区域皮肤组织彻底清除后取扩张后皮瓣覆盖于创区，行加压包扎及缝合处理。

1.3.2B组

予以分次切除缝合治疗，具体内容为：行静脉复合麻醉+局部浸润麻醉。术前确定需切除病灶尺寸、部位以及形状，以避免术中形成“猫儿”延长切口线及缝合困难最终导致器官移位。术中切口应尽量选取分区边界及皮纹方向，如下颌缘、鼻唇沟方向等；取黑色素痣中间病灶长轴作梭形切口以长轴线为基准向两侧切除黑色素痣，切除范围以无张力缝合为标准。首次切除术后7d拆线，3～6个月后待瘢痕软化以及皮肤处于自然松弛状态时行二次切除术，二次切除时依据剩余黑色素痣尺寸以及皮肤松弛程度行完全切除或部分切除，如未完全切除则3～6个月再行第三次切除，多次切除直至黑色素痣完全切除，末次手术切除时应确保于病灶外侧距其边缘2～3mm处切除。术后外用硅酮类药物及硅酮贴抗瘢痕治疗。两组黑色素痣切除后均取样装入标本袋送检。术后随访6个月。

1.4 观察指标

记录并对比两组患者手术治疗效果以及术后不良事件发生情况。(1)手术治疗效果采用本院自制调查问卷(Cronbach'sα系数为0.86，重测效度为0.88)调查，其包含美观度、黑色素痣清除以及满意度3项维度：①其中美观度：90分及以上：术区形态轮廓及皮肤颜色与质地接近正常皮肤；70～89分：术区形态正常，含块状或片状瘢痕颜色质地不统一；70分以下：术区轻度变形，皮肤质地颜色不一致。②黑色素痣清除率即为该项得分，清除率=术后黑色素痣面积/术前黑色素痣面积×100%。③满意度：90分及以上：面部功能正常，面部表情自然为非常满意；70～89分：面部功能良好但有一定受限，表情轻度受限不自然为基本满意；70分以下：面部功能异常，表情严重受限不自然。各维度满分均为100分，其得分与各维度呈正相关关系。(2)术后不良事件包括临近器官继发畸形、创面瘢痕增生以及表皮坏死。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术结果

A组32例患儿采用皮肤扩张术完成手术治疗，术后病理报告显示交界痣22例，皮内痣2例，混合痣8例。B组30例患儿采用分次切除缝合完成手术治疗，术后病理报告显示交界痣21例，皮内痣2例，混合痣7例。其中病例男8例，首诊年龄4岁5个月，右面部黑色素痣3.6cm×5.1cm，在局部麻醉下行黑色素痣分次切除，共行3次黑色素痣切除术，病检结果为皮内痣，术后半年随访未导致口角畸形，术后给与硅酮贴抗瘢痕治疗，无明显瘢痕增生，仔细观察可见轻微细线，效果优良，家长满意。治疗前后对比图如图1(1a：手术前；1b：首次切除后；1c：首次切除3个月后；1d：二次切除病灶)。

图1 治疗前后对比

2.2 手术治疗效果

两组黑色素痣清除及满意度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；相较B组，A组美观度评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿手术效果比较分)

2.3 不良事件

两组术后不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿术后不良事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

黑色素细胞痣是由一群良性黑色素细胞形成巢状排列，在不同发育阶段，痣细胞巢会处于皮肤的不同组织层次，痣细胞由表皮向真皮演变，依据组织病理学可将其分为皮内痣、混合痣及交界痣[4～5]。黑色素痣可发生于身体任意部位，其中以面部等暴露区域最易发生，面部黑色素痣影响患者美观，对患者及家属造成严重心理影响。手术作为治疗黑色素痣的公认最有效方式，具有稳定可靠的优点，还可将切下的病灶组织进行病理检查，确认其是否属于恶性病变[6]。分次切除缝合通过多次扩张切口附近皮肤以达到逐步缩小创面的效果，可有效避免植皮以及局部皮瓣转移修复组织缺损，即避免供皮区瘢痕以及其他副损伤，具有恢复快、创伤较小等优势[7～8]。但由于此术式治疗过程较长，且对于缺损面积较大皮肤局部拉拢不足，亟需寻找更科学有效的术式予以干预。

本研究结果显示，两组黑色素痣清除及满意度评分比较无明显差异，相较B组，A组美观度评分较高，差异有统计学意义；两组术后不良事件发生率比较无明显差异，表明面部大面积黑色素痣患儿采用皮肤扩张术与分次切除缝合治疗均可取得显著效果，均具有较高黑色素痣清除率，但皮肤扩张术治疗美观度较高。分析其原因在于，皮肤扩张术可为患者提供额外的健康皮肤组织，对于黑色素痣缺损、畸形或附近瘢痕具有良好修复作用，且可避免对供区造成损伤，亦可避免产生新瘢痕[9]；采用此术式修复后区域质地、色泽基本与受区皮肤一致，可显著提升美观度。此外术中所用皮肤具有良好血供并包含适量皮下组织，将其用于黑色素痣区域修复术后不易产生皮肤回缩，术前通过扩张器可形成尺寸较大且较薄皮肤，其可满足黑色素痣区域修复组织需要[10]。但由于此方式需住院治疗且治疗周期较长，对于部分学龄儿童缺少足够时间，治疗较困难，因此临床治疗时应根据患儿自身情况灵活选择术式。通过此次研究笔者得出以下治疗经验：(1)分次切除缝合治疗适用对象：①对于大型手术存在恐惧心理患者，其中以青少年儿童最为常见；②时间不充裕或者不愿意接受扩张、皮瓣转移及植皮等手术患者，其中主要以在校学生最为常见，可选择假期时进行分次切除术从而不影响学业。(2)皮肤扩张术治疗适用对象：①时间充裕且对于美观度要求较高患者；②黑色素部位处于皮肤较紧张部位，如上唇、眼睑及鼻部等特殊部位[11～12]。

综上所述，面部大面积黑色素痣患儿采用皮肤扩张术与分次切除缝合治疗均可取得显著效果，均具有较高黑色素痣清除率，但皮肤扩张术治疗美观度较高，临床实际应用时应依据患儿实际情况灵活选择治疗方式。