以四肢疼痛为首发症状的中枢神经系统结核个案报道

栾汗青

(太和县中医院，安徽 阜阳 236600)

0 引言

中枢神经系统结核是由结核杆菌引起的脑、脑膜、脊髓及髓膜的纤维渗出性炎症，临床上包括脑膜炎型、脑内结核型、混合型、脊髓型[1]。近年来由于结核分枝杆菌基因的突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病在全球发病率增加，并且临床上常缺乏特异性的表现，脑脊液抗酸染色等常规手段监测结核检出率偏低，常易引起误诊，错过最佳治疗时机，导致病情进展恶化，甚至危及患者生命。

1 临床资料

病史简介：

患者，女 56岁，体弱，因“持续性四肢疼痛10天，小便失禁、头痛3天”入院，10天前无明显诱因下右下肢疼痛，呈放射状，随后左下肢及双上肢疼痛难忍，自行口服止疼药效果欠佳，就诊当地医院，监测体温37.6℃，考虑“感冒”予以对症治疗，3天前小便失禁，全额部胀痛，因症状持续加重，遂来我院就诊。(1)查体：T37.6℃，P：80次/min，R22次/min，BP134/88mmHg，神智淡漠，精神萎靡，对答部分切题，四肢肌力肌张力正常，下肢腱反射(+)，双上肢腱反射(++)，未见感觉平面，颈亢三横指。(2)实验室检查：脑脊液检测提示脑脊液压力(80mmHg)，脑脊液细胞计数增高201*106，单核细胞为主，葡萄糖2.96mol/L，氯116.2mol/L，脑脊液总蛋白1944mg/L， ADA7U/L，头、颈、胸、腰椎MRI未见明显异常。

2 治疗及转归

患者入院后完善影像学检查未见明显异常，结合患者脑脊液等辅助检查，考虑中枢神经系统感染，常规予以抗病毒、抗菌药物联合治疗，正规治疗5天后仍高热，四肢疼痛，头痛，颈项强直加重，再次复查脑脊液提示氯化物显著降低，根据结核性脑膜炎诊断标准，给予抗结核治疗，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合异烟肼+地塞米松鞘内注射，抗结核治疗第三天，体温正常，四肢疼痛较前好转，但头痛明显，小便不能自解，抗结核治疗第10天，未见明显不不适。治疗期间行腰椎穿刺术复查8次，脑脊液压力波动于80～195 mmH2O，葡萄糖 1.7 ～2.5mol/L，氯113～131mol/L，蛋白862～1944mg/l，白细胞35-201×106/L，均以淋巴细胞为主，最高达 100%，均未找到结核杆菌，脑脊液结核 PCR 检测皆阴性，压颈(腹) 试验均阳性，复查头MRI未见异常。患者治疗好转后出院，继续口服抗结核药物，每月复诊一次，复诊半年未见异常。

3 讨论

中枢神经系统结核感染是结核感染中最严重的形式之一，其中脊髓病占10%[3]，临床上常常以结核性脑膜炎为首发症状的临床表现，其中包括低热、头疼、精神萎靡、恶心呕吐等，起病缓急不一，以慢性及亚急性起病为主要表现。

中枢神经系统结患者因四肢疼痛为首发症状为表现形式，多发神经根刺激症Lasègue征，腱反射减弱、尿便障碍考虑脊神经根受损，予以治疗效果欠佳，结合患者入院后完善脑脊液检测、头颅影像学检测标准，符合2019中国中枢神经系统结核病临床诊断评分标准[5]，积极予以抗结核治疗，患者诸症状较前明显好转，故考虑患者可能发病原因三种：一是原发于脊髓段的结核性脊髓蛛网膜炎；二是结核性脑膜炎向下传播；三 临近椎体结核向椎管内扩散[2]，一般情况下，结核分枝杆菌感染中枢神经系统，结核分枝杆菌及其渗出物可沿蛛网膜下腔向下扩散，填充脊髓蛛网膜下腔，完全或部分包裹脊髓，侵犯脊髓神经根，导致脊膜脊髓受损表现[4]，往往此类病人以脑膜刺激症状为首发临床上症状，表现为头痛，低热等临床症状，但患者以结核性脊神经根炎起病为首发症状，后出现头痛、颈亢等结核性脑膜炎的临床表现，且不合并脊柱结核，故考虑其脊髓神经根炎及结核性脑膜炎均为原位结核引起。

中枢神经系统结核病的临床表现不具有特异性，结核性脑膜炎、神经根炎的临床表现可多种多样，积极寻找中枢性结核专诊断证据，早期抗结核治疗以免延误治疗时机而增加死亡和残疾的发生率，并对存在提示预后不良危险因素的患者制定更加积极和更具针对性的治疗方案。