乳腺癌手术后乳房再造方法应用进展

余攀州，李俊，李倩

南京医科大学附属妇产医院南京市妇幼保健院医疗美容科，南京 210004

乳腺癌的根治方法以手术切除为主要手段［1］，手术往往会切除部分或全部乳房组织，甚至涉及到乳房周围组织，极易造成患者身体缺陷。术后患者常因乳房形态不佳，情绪容易变得低落，易造成心理创伤，严重影响身心健康。随着医疗技术发展和乳腺癌的治疗逐渐走向规范化，再辅以相关辅助治疗，术后患者生存时间得以延长。为了改善乳腺癌手术后患者的生活质量问题，尽量减轻身心创伤，缓解心理上的痛苦和压力，乳房再造逐步成为乳腺癌手术的重要组成部分之一［2］。乳房再造不仅能够改善患者乳腺癌手术后的乳房外观形态，还能够缓解女性因缺失乳房形态的痛苦，更能够满足其对美学的需求，乳房再造的需求不断增加［3］。目前，乳腺癌手术后乳房再造方法有多种，主要有组织扩张器乳房再造术、假体乳房再造术、自体皮瓣乳房再造术、自体脂肪移植乳房再造术等。现就乳腺癌手术后乳房再造方法应用进展情况综述如下。

1 组织扩张器乳房再造术的应用

1982年，RADOVAN率先发表了乳腺切除手术后先期利用扩张器扩张其胸部皮肤［4］，后期再植入乳房假体的临床报告。前期植入皮肤扩张器，再定期向里面注入水，利用皮肤的可扩张性，使其可以产生额外的皮肤用于覆盖组织。皮肤软组织扩张器的使用，解决了乳腺癌手术后患者皮肤缺失或不足的问题。同时皮肤扩张器在维持皮肤组织的面积、厚度、弹性等方面发挥着至关重要的作用，为后期的乳房再造保持着最佳的组织条件［5］。即刻乳房再造虽拥有独特的优势而被国内外学者所推荐［6-7］，但对于乳腺癌手术后皮肤、腺体等组织大量缺损的患者来说并不适合。而一期皮肤组织扩张器的使用，为二期乳房再造方式创造了条件与基础，起到了很好的缓冲和中转作用。更利于患者二期结合自身状况选择合适的乳房再造方法，从而能够获得良好的临床效果。目前，现有的循证医学证据并未表明组织扩张器会加重或导致乳腺癌的局部复发或转移，这使得扩张器在临床实践中得以广泛应用。组织扩张器亦有局限性，并不适合存在异物排斥、覆盖组织薄、皮肤缺损面积过多的患者。总之，皮肤软组织扩张器在乳腺癌手术后乳房再造中的使用，被认为是一种全新、安全、有效的方式，为今后乳房再造术奠定了基础，具有里程碑的意义。

2 假体乳房再造术的应用

1963年GEROW等［8］首次在临床中使用硅凝胶假体来进行乳房再造术，获得较为满意的临床效果。目前，乳房再造术中最常使用的方法就是应用假体，假体植入在乳房再造中的比例现明显升高［9-10］，约占三分之二以上［11-13］。常用的乳房假体种类有硅凝胶、生理盐水假体［14］。乳房再造中假体根据时期可分即刻假体植入和分期假体植入，其主要取决于乳腺癌手术后保留皮瓣的厚度。如果乳腺癌手术后患者的局部组织少，皮瓣不足，提供的腔隙较小，无法容纳假体。则一期可将皮肤扩张器放入，术后定期向扩张器里面注水，待其腔隙扩大足以容纳假体后，二期即行手术将扩张器替换成假体。如果患者乳腺癌手术后皮瓣厚度足够、组织量和皮肤充足的情况下，可以行即刻乳房再造术。因为皮瓣厚度不足、皮肤较薄易发生延迟愈合、皮肤坏死和感染等并发症［15］。两者各有优势，分期假体植入产生的创伤小，无须增加多余切口，并发症发生率也低［16-18］；而即刻假体植入避免了二次损伤，风险较小，减轻了患者乳腺癌手术后因身体缺陷带来的身心痛苦［19］，更易被患者所接受。目前对于即刻乳房假体置入的平面也尚存争议，主要可以分皮下、肌下、胸肌前平面置入。总之，乳房假体在乳房再造中得到了更为广泛的应用和发展。至于乳房假体置入何种平面以及何时植入乳房假体，这些都需要临床医生结合患者皮肤、腺体、肌肉等自身乳房条件来决定。

3 自体皮瓣乳房再造术的应用

3.1 下腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）乳房再造术 1982年，HARTRAMPF等［20］首次提出TRAM皮瓣概念并在乳房再造中得以应用，获得较好的临床效果。最初HARTRAMPF等利用的是单蒂腹直肌肌皮瓣进行乳房再造，后来人们发现单蒂可能会造成移植皮瓣缺血坏死。因为TRAM皮瓣的血供来源于腹直肌深层走行腹壁上动脉和腹壁下动脉，两者在腹直肌下以不同的吻合形式提供血液供应。而腹壁上下动脉约有10%的概率会发生吻合不良，易发生皮瓣血运不畅坏死。之后为增加皮瓣的血运和避免血管吻合不良情况的发生，HAR‐TRAMPF则建议改进手术方式。即携带双侧腹直肌为蒂，目前被众多学者认为此法相对来说较为安全。但有学者发现两侧腹直肌切取后，患者发生腹壁薄弱、腹部疝形成等腹部并发症的机会增加。随着显微外科技术快速进步和发展，在临床上的应用越来越广泛，显微血管吻合技术不断提升，游离横行腹直肌肌皮瓣受到重视。因其对腹直肌的损伤较轻，血液供应更加充分，皮瓣易成活，不少学者觉得此种手术方式血运更佳。之后保留部分或全部腹直肌的相关术式不断涌现，意在减少对腹部的损伤，减少腹部术后发生并发症的概率。总之，TRAM瓣是一种供区组织量丰富血运良好，手术易操作的一种皮瓣。它能够使重新塑造的乳房自然下垂，更符合美学标准，皮瓣存活率也偏高。皮瓣切取后，供区皮肤组织可直接拉拢缝合。对有腹壁肥胖的患者来说，可以达到乳房重建和腹壁塑形的双重效果。

3.2 背阔肌肌皮瓣乳房再造术 1977年，SCH‐NEIDER和MUHLBAUER两位学者同时报道利用背阔肌肌皮瓣联合乳房假体进行乳房的重建，获得较为满意的效果。背阔肌肌皮瓣通常以胸背动脉血管为蒂，设计成枫叶或梭形皮瓣，该血管走向相对固定，皮瓣血供可靠，早期主要用于乳房癌手术后创面的修复。背阔肌肌皮瓣拥有良好的组织供区，血供可靠，手术易操作。不仅仅适用于一些小的或中等大小的乳房，还能够结合乳房假体应用到乳房较大的患者当中。背阔肌也因其宽大、偏平的特点，不但可以利用肌皮瓣进行乳房再造，还能够修复、填充乳房癌手术后的空虚区域。一方面可以对组织进行覆盖，另一面可以利用其丰富的皮下组织来塑造乳房形体，达到更为理想的美学效果。因此，对于一些组织量不足、腹部血供受损、有腹部手术史以及术后畸形需矫正的患者来说，背阔肌肌皮瓣是一种比较适合的乳房再造方法。

3.3 腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）乳房再造术 1989年KOSHIMA和SOEDA［21］首次发表文章报告了在不需要切除腹直肌的情况下，以腹壁下动脉穿支的血管为蒂切取皮瓣进行乳房再造，并由此进一步提出了穿支皮瓣的新技术概念。1994年AL‐LEN和TREECE［22］首次尝试把DIEP皮瓣应用于患者乳房再造，并在临床上取得成功，同时将其正式命名为DIEP，开启了穿支动脉对患者进行乳房再造的技术先河。该类皮瓣的组织数量较大，手术时只需要通过切除人体腹部的皮肤和脂肪，并从人体腹部的腹直肌中分离出血管蒂。保留了人体腹直肌及其前鞘的相对完整性，避免了像TRAM皮瓣对人体腹直肌的严重损伤和破坏。不仅能够减少了腹壁并发症的发生可能，还能够起到腹壁整形的作用［23-24］，这是对游离腹直肌肌皮瓣的进一步改进。虽然DIEP皮瓣大大减少了腹壁肌肉的损伤，但静脉瘀血是DIEP皮瓣常见的并发症。通常发生在血管蒂远端皮瓣，严重者可导致皮瓣坏死。因此，一些整形外科医生通常在术前应用彩超、血流探测仪等设备对穿支血管进行定位，术前合理评估供受区血管吻合情况［25-26］。目前，DIEP皮瓣具有术后恢复快、腹壁整形、改善腹壁外观等优势，成为乳房再造的首选方法［27］。DIEP皮瓣远期效果良好，在乳房再造方法中不断得到推广和使用，切取两侧独立的DIEP皮瓣也适用于双侧乳房的重建。

3.4 其他自体皮瓣乳房再造术 对于一些腹部皮下脂肪和组织量不够充分，日后需要妊娠，不愿意在腹部和背部明显部位留下瘢痕等情况患者来说，大腿和臀部也是一种很好皮瓣供区选择。2010年AL‐LEN等［28］提出切取大腿内侧皮瓣，并以股深动脉穿支为蒂行乳房再造，将其命名为股深动脉穿支皮瓣。之后也有学者横向设计的游离股薄肌瓣［29］用于乳房重建，此法具有易切取、风险低等特点。除此之外，臀上或臀下动脉穿支皮瓣、腰动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣等新术式也不断出现，给患者提供了更多的选择［30-31］。总之，各种皮瓣都有其各自的优势和不足，对于不同的患者，需结合皮肤色泽、质地及血管蒂长度、口径和皮瓣组织量、皮肤面积等供受区的条件，以及患者全身状况，来综合考虑选择合适的术式。

4 自体脂肪移植乳房再造术的应用

自体脂肪组织来源于自身，避免了免疫排斥反应，组织量充足，其获取途径、移植、脂肪处理过程也不断得到优化。作为天然填充剂目前已广泛应用于临床当中［32-33］，近年来也广泛被应用到乳房再造中。对于一些患者健侧乳房不大、胸部皮肤条件较好，身体其他部分脂肪充足的患者来说，自体脂肪填充进行乳房再造是一种不错的手术方式。不增加胸部瘢痕，供区的瘢痕也不明显，对于肥胖患者还能起到瘦身塑形效果。但也有学者认为，术后患者常因组织薄弱、放化疗、瘢痕粘连等原因，脂肪容易出现液化、坏死、结节等情况，认为自体脂肪仅仅能作为辅助手段，填补覆盖假体和组织，调节两侧形态。总之，自体脂肪不仅可以单独应用到乳房再造中，还可以联合乳房假体、皮瓣等使用，可以填充一些凹陷区域、覆盖组织和假体，获得更好的形态。

5 相关辅助技术乳房再造术的应用

随着生物技术的不断发展，一些新的材料不断应用于乳房再造中。如国外生产出可扩张乳房假体，容量可自行调节，同时具有了扩张器的功能，获得了较为满意的效果。由于乳房再造中假体或者扩张器表面需要被组织覆盖，人们制造出一种新型的生物材料：脱细胞异体真皮，有效解决了假体或扩张器表面所能覆盖组织的强度问题，避免了对患者进行转移皮瓣移植的二次损伤，缓解假体折叠、局部突起等问题。随着组织工程学的快速发展，组织工程原理和干细胞技术不断应用到乳房再造中，强调不仅要恢复患者乳房外观形态，还应恢复其功能。近年来，三维扫描、三维模拟等新技术也常用于辅助乳房再造术中。

综上所述，早期众多学者主要使用假体、扩张器进行乳房再造，一度成为当时的主流形式。但随着术后人们对再造的乳房形态效果不太满意，皮肤组织大量缺失患者无法放入假体，早期使用扩张器困难等一系列问题的出现，一些学者开始将目光转向自体组织移植，自体皮瓣移植逐渐发展成为乳房再造的金标准。自体组织移植能够充分利用患者其他部位多余的自体组织，乳房塑形容易，还可以矫正乳腺癌手术后引起的身体凹陷和畸形问题，避免了放入假体引起的并发症，美学效果优于假体。目前，乳房再造比较常用的方法是利用自体组织、乳房假体或者将两者联合起来。随着乳腺癌综合治疗变得更加规范化，从单纯的手术模式逐步转变为综合治疗模式，乳房再造方法逐步成为乳腺癌手术治疗的重要组成部分之一，乳房再造理念得到广泛传播。然而，乳腺癌患者的治疗是一个多学科合作团结的过程，需要乳腺外科、整形外科、心理科及相关辅助科室的全力合作。乳房再造方法的选择，更需要结合患者实际情况和各种手术方法的利弊，制定出更适合、更安全的治疗方案。随着三维扫描测量、模拟等数字化技术的广泛应用，应加大整合相关医疗资源，建立乳腺癌手术多学科合作模式，必将逐步走向精细化、微创化、个性化的发展道路，更好地造福患者。