孕中期实施选择性减胎术的11例双绒双羊双胎孕妇妊娠结局及其幼儿1岁时发育情况观察

史昊然，刘晓夏，吴迪，刘雨，马瑞琳，徐桂香，韩娟，邹丽，赵茵

1华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，武汉 430022；2华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科

近年来，多胎妊娠的发生率明显增高，双胎妊娠率增长了32.3%［1］，多胎妊娠有很多潜在危害。对于孕妇而言，孕妇更有可能发生早产、产前出血、并发子痫前期等问题。对于新生儿而言，先天性畸形的患病率增高［2］。有数据显示，相较于单胎妊娠，1991年英格兰和威尔士的双胞胎新生儿的死亡率是单胎的7倍，且幸存者患有脑瘫和其他神经系统疾病的比率更高［3］。目前，对于已经发生了的多胎妊娠，最好的补救措施是减胎。对于孕中期的双绒双羊双胎妊娠孕妇，经腹B超引导下胎心注射氯化钾选择性减胎术是适宜的方法，可以降低早产率，提高足月分娩率，显著改善围产期结局［4］。但是目前对于多胎妊娠选择性减胎术的研究主要集中在对妊娠结局的影响上，对新生儿身心发展状况的影响研究较少。本研究回顾性分析了11例双绒双羊双胎孕妇妊娠孕中期行选择性减胎术患者的临床资料，并分析其妊娠结局、新生儿结局和幼儿1岁时发育情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月—2019年11月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的双绒双羊双胎孕妇11例，年龄26～38（29.55±4.03）岁；BMI（23.52±4.98）kg/m2；孕1～6次，产0～1次；减胎指征：一胎染色体异常1例，结构异常7例，染色体异常合并结构异常2例，两胎儿生长发育不一致1例。11例患者均经体外受精—胚胎移植辅助生殖技术妊娠。这项研究得到了华中科技大学同济医学院附属协和医院医学伦理委员会的批准，且患者均知情同意并签订知情同意书。

1.2 选择性减胎术 所有患者均经腹B超引导下行胎心注射氯化钾选择性减胎术，术后预防性抗感染、如有宫缩给予宫缩抑制剂，状态平稳后1～3 d出院，继续随访至新生儿1岁。

1.3 观察指标及观察方法 母体：观察记录选择性减胎术后母体是否有阴道流血流液、分娩孕周及分娩方式。新生儿：记录新生儿体质量、身长、Apgar评分。幼儿：记录1岁幼儿的体质量、身长、精神运动发育指数（PDI）、智力发育指数（MDI）、发育商（DQ）。由指定专业人员采用湖南医科大学心理精神研究所编制的中国城市修订版“贝利婴幼儿发展量表（BSID）”对这11例1岁幼儿进行评估，获得MDI、PDI、DQ。MDI包括163项指标，以评估儿童的认知、语言和社会发展；PDI包括81项指标，以评估儿童精细和全面的运动发育项目；MDI或PDI得分≤79为发育异常儿（包括发育迟滞及临界状态），得分在80～119之间为发育正常，120分以上为发育优秀。将BSID测试分数<70分作为异常DQ结局，≥70分则为正常DQ结局［5］。

2 结果

2.1 母体情况 选择性减胎术后，8例（72%）无宫缩、无腹痛、无阴道出血流液，3例（28%）有少许阴道流血。分娩时孕周32～39（37.00±2.05）周，其中足月产9例（82%）、不足37周分娩2例（18%）。11例均成功分娩，其中6例（55%）经阴道分娩、5例（45%）行剖宫产。无新生儿畸形，未见感染、流产、死胎等并发症。

2.2 新生儿及幼儿情况 11例新生儿身长（49.45±2.58）cm；体质量（2.95±0.66）kg；2例早产儿体质量低于2.5 kg，其Apgar评分分别为8～9分和7～8分，另9例足月儿Apgar评分均为8～9分。随访至出生后1年，所有活产儿均未发现颅内出血、视网膜病变、坏死性小肠结肠炎等。1岁幼儿身长（74.27±1.62）cm，体质量（9.96±0.58）kg，PDI 100.50±5.97，MDI 98.00±7.62，DQ结局均正常。

3 讨论

近年来，由于辅助生殖技术的广泛开展及促排卵药物的不恰当使用，双胎妊娠发生率逐年升高［6］，随之而来的是逐渐升高的胎儿畸形、早产、流产、低出生体质量儿发生率。双胎妊娠中1/4是单绒双羊双胎，约1%是单绒双羊双胎，双绒双羊双胎占3/4，是最常见的双胎妊娠类型［7］。双胎妊娠有可能出现双胎之一异常，临床表现主要为染色体异常、胎儿结构异常或两胎儿生长发育不一致。研究报道，双绒双羊双胎发生染色体畸形和胎儿畸形的概率是单胎妊娠的2倍，而单绒毛膜双胎发生胎儿畸形的概率是双绒双羊双胎的2倍。胎儿结构异常主要以心血管畸形最常见，其次为骨骼肢体畸形和神经系统畸形［8］。两胎儿生长发育不一致在双绒双羊双胎和单绒毛膜双胎中都有可能出现。在单绒毛膜双胎妊娠中两胎儿共用一个胎盘，当胎盘深部血管出现不平衡血管吻合时可导致此现象发生。90%的双绒双羊双胎是异卵双胞胎，拥有2个独立的胎盘，因此胎儿生长发育不一致主要与不同的遗传生长潜力、子宫容量有限及胎盘功能不全有关［9］。本研究11例患者涵盖了上述3种常见临床表现，其中一胎染色体异常1例、结构异常7例、染色体异常合并结构异常2例、两胎儿生长发育不一致1例。除了可能对胎儿造成不良影响外，双胎妊娠孕妇发生妊娠期肝内胆汁瘀积症、妊娠期高血压疾病、以及产后出血等严重并发症的风险亦显著增加［10］。预防多胎妊娠的有效方法是严格掌握促排卵药物的使用和控制胚胎移植的数目，但是对于已经发生了的多胎妊娠，最好的补救方法是减胎。

选择性减胎术是终止患有无法治愈疾病的双胎之一发育的一种有效方法。根据多胎妊娠的成因、孕周大小、胎儿数目等不同，多胎妊娠减胎术可分为经阴道减胎术和经腹部减胎术。B超引导下经阴道减胎术是早孕期常用的减胎术［11］。经腹减胎术主要用于妊娠中晚期，具体操作应根据绒毛膜类型选择。单绒毛膜双胎妊娠孕妇可选择脐带双极电凝减胎术，而双绒双羊双胎妊娠孕妇宜选择经腹B超引导下胎儿心内或头颅内注射氯化钾［12］。多胎妊娠减胎术可以降低早产率，提高足月分娩率、显著改善围产期结局，并且随着减胎术操作技术的成熟，其安全性也随着提高。本研究中11例患者减胎孕周为13～25（16.73±3.98）周，均属于孕中期，且为双绒双羊双胎妊娠，故选择经腹B超引导下胎儿心内注射氯化钾减胎术。对于中孕期双绒双羊双胎妊娠而言，以经腹B超引导下胎儿心内注射氯化钾减胎术为主。关于氯化钾的用量，应该充分考虑其对母胎的影响，比如用量过小可能导致减胎进程受阻，用量过大则可能导致孕妇出现高钾血症。目前，氯化钾的用量尚未达成统一标准。师银花等［13］推荐用量为4～5 mL，而ANTSAKLIS等［4］推荐用量为1.5～2.2 mL。有研究报道，在经腹B超引导下迅速找到窦房结的位置并准确注入氯化钾，可迅速使需减胎儿胎心停止，减少氯化钾用量，且对母儿无不良影响［14］。

多项研究表明，相较于双胎妊娠，减胎至单胎的母婴结局更好。HAAS等发现双胎妊娠减为单胎妊娠后，早产率降低［15］。研究［16］发现，多胎妊娠减胎能有效延长妊娠时间，在他们的研究中，三胞胎减胎为双胞胎的妊娠时间比未减胎的三胞胎增加了3周。另外一项研究发现，与未减胎组相比，多胎妊娠减胎组的新生儿分娩时出生体质量显著增加［17］。以上研究说明，选择性减胎术可改善多胎妊娠的妊娠结局。本研究显示，11例双绒双羊双胎妊娠行减胎术后均未发生严重手术并发症，术后经护理后康复出院，活产率为100%，其中足月产率为82%、早产率为18%，其中1例于孕32周早产，患者患有慢性高血压合并重度子痫前期、疤痕子宫、原发性醛固酮增多症、肾上腺肿瘤，母体情况不乐观，且为选择性胎儿生长受限Ⅱ型，于妊娠15周成功施行减胎术后，胎儿继续存活，于孕32周剖宫产一活婴，延长了存活胎孕周，改善了妊娠结局。

BSID是用于评估婴幼儿智能发育水平的常用方法，包含有运动量表和智力量表两方面，其中运动量表主要用于评估身体控制程度、手指精细操作技巧以及大肌肉运动能力等，用PDI表示；而智力量表主要用于评估辨别力、感知敏锐性以及对外界的反应能力等，用MDI表示［5］。本研究对1岁幼儿进行为期1年的随访，结果显示幼儿PDI和MDI得分均在80～119范围内，PDI为100.50±5.97，MDI为98.00±7.62，提示幼儿的智能发育水平正常；幼儿PDI及MDI均>70，提示幼儿为正常DQ结局。说明双绒双羊双胎妊娠于孕中期行选择性减胎术，不会对婴幼儿智力和生理发育产生不良影响。

总之，双绒双羊双胎孕妇妊娠孕中期行选择性减胎安全有效，成功率高，并发症少，不会给母体及新生儿带来不良影响，1岁幼儿身心发育正常。