僵人综合征的诊断及治疗（附15例分析）

季郑军，张作慧，王梦婷，李则衡，钱晓锋

1徐州医科大学第一临床学院，江苏 徐州 22100；2徐州医科大学附属医院神经内科

僵人综合症（SPS）是一种罕见的致残性自身免疫性疾病，其特征是进行性僵硬和肌肉痉挛会影响轴向和四肢肌肉［1］。最初影响轴向肌肉，在大多数情况下扩散到四肢肌肉，导致慢性疼痛、痉挛、姿势畸形和运动障碍。情绪压力和感觉刺激可能引起腿部或躯干痉挛，或加重疾病的临床表现［2］。目前，SPS确切的发病机制尚不清楚，但60%～80%的SPS患者血清中有抗GAD抗体［3］，GAD是合成γ-氨基丁酸（GABA）的限速酶，γ-氨基丁酸是大脑和脊髓的重要抑制性神经递质［4］。SPS临床表现复杂多样，与其他疾病鉴别困难，过度依赖抗体检测进行诊断容易导致治疗延迟，甚至漏诊、误诊［5］。而患者的预后好坏，与早期诊断、及时治疗密切相关［6］。本研究回顾性分析了15例SPS的临床资料，总结其诊治经验。

1 资料分析

选取2013年9月-2020年1月收治于徐州医科大学附属医院神经内科的SPS患者15例，男6例，女9例；年龄36～85（61±25）岁。所有患者呈急性或亚急性起病。表现为躯干肌或四肢肌肉在声音、光线、碰触刺激和情绪激动等情况下诱发肌强直痉挛发作，每次持续数秒至数分钟。多为单部位发病，首发部位为躯干肌11例，咽喉肌2例，咬肌5例，舌肌2例；15例患者查体均有四肢或躯干肌张力高，其中4例患者伴有伸舌不能、吞咽困难。

15例患者均行肿瘤标志物检查，神经元烯醇化酶升高者3例，癌胚抗原升高者2例，铁蛋白升高者7例，糖类抗原升高者1例，鳞状细胞癌相关抗原升高者1例，肿瘤标志物正常者5例；13例患者行免疫指标相关检查，超敏C反应蛋白升高者7例，免疫球蛋白M升高者4例，免疫球蛋白A升高者2例，免疫球蛋白G升高者1例，免疫球蛋白L轻链升高者1例；15例患者均行肌酶相关指标的检查，乳酸脱氢酶升高者5例，肌酸激酶6例，肌酸激酶同工酶升高者8例，超敏肌钙蛋白升高者1例，谷草转氨酶升高者1例；12例患者完善了甲状腺功能检查，甲状腺激素升高者2例；2例行胰岛抗体检查，1例胰岛抗体阳性；8例患者血清抗GAD抗体阳性。15例患者肌电图检查均可见静息状态下的持续性运动单位电位，注射安定后，肌肉松弛，持续性运动单位电位消失；1例患者肌电图显示合并周围神经损害。

所有患者入院后均给予激素冲击、氯硝西泮等药物治疗。10例患者使用糖皮质激素（甲泼尼龙500 mg/d静滴，5 d后改为口服甲泼尼龙100 mg/d，90 d后逐渐减至10 mg/d口服）及氯硝西泮（2 mg/d）口服治疗，5例患者使用糖皮质激素、氯硝西泮联合免疫球蛋白［0.4 g/（kg·d），5 d］）治疗；其中3例患者入住重症监护室（2例患者行气管插管术）。多数患者经治疗后症状改善，改良Rankin量表（mRS）评分较入院时降低，自动出院放弃治疗者1例。

2 讨论

SPS是一种罕见的中枢神经系统的自身免疫障碍性疾病，其发病率为1～2/100万［7］，国内外现有文献对此病的研究都是个案报道或者小样本的研究。SPS好发于20～50岁的中年患者，特征主要是躯干和近肢肌肉的渐进性僵硬。症状因激动剂和拮抗剂肌肉的同时非自愿收缩而产生，涉及肌肉群的叠加痉挛可能导致急性症状，经常通过对外来触发的敏感性，诸如情绪应激或令人震惊的噪音来诱发［8］。SPS的不同类型、不同时期可以有不同的临床表现，其预后分析也由于其临床异质性而极其困难［9］。SPS常被误诊为破伤风、先天性肌强直、多发性硬化、家族性多度惊吓症［10］，早期诊断较困难。

SPS主要分为经典型和变异型［11］。变异型包括副肿瘤性SPS、伴随强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎、局灶阶段性SPS、抽动性SPS、僵人叠加综合征［12］。本组患者中的13例表现为经典型SPS，以椎旁肌、四肢肌肉、面肌受累为主，部分累及咽喉肌，均于声音、光线、碰触刺激和情绪激动等情况下诱发肌强直痉挛发作，每次持续数秒至数分钟；2例患者表现为副肿瘤性SPS，外周血示肿瘤标志物高，胸部CT显示肺占位性病变。SPS的发生与多种自身免疫性疾病相关，糖尿病、甲状腺炎和贫血最为常见［13］。本组患者中12例患者行甲状腺功能检查，其中甲状腺激素升高者有2例；全部患者均行了空腹血糖检测，血糖升高者有7例，2例患者行胰岛素抗体检测，其中1例患者胰岛素抗体阳性。

SPS临床较为罕见，临床表现多样，而且疾病早期受累肌肉僵硬和痛性痉挛症状不典型，缺乏特异性，明确诊断主要依靠临床表现、血清抗GAD抗体及电生理检查。SPS通常隐匿起病，早期仅仅表现为发作性肌痛，查体可见屈肌与伸肌张力同时增高、随意运动减少，肌肉肥大以及脊柱前凸为特征的姿势异常，症状多自躯干肌开始，后逐渐扩展到近端肌群，最后累计远段肌群［14］。本组首发症状为躯干肌者11例，咽喉肌2例，咬肌5例，舌肌2例。患者还可能会出现由情绪不安、惊吓（触觉、听觉和视觉刺激诱发）或由临近肌肉突然收缩引起的肌肉痉挛［15］。肌电图提示肌静息时有持续正常运动单位电位，而痉挛发作时肌电明显增强，静脉注射安定或神经阻滞后电位明显减弱直至停止。此外本组中有8例患者血清抗GAD抗体阳性。

SPS尚缺乏有效的特异性治疗，目前多为姑息性治疗，至今临床研究仍然没有发现针对SPS的特异性药物。SPS患者目前的治疗主要是对症支持治疗，以使用苯二氮卓类的GABA激动剂为主，大多数患者使用后能够得以改善［16］。在对因治疗方面，目前临床上尝试较多的是激素冲击以及丙种免疫球蛋白治疗，本组患者在临床确诊后均被给予激素冲击及氯硝西泮的治疗，多数患者症状较前改善，mRS评分较入院时降低，仅3例患者症状未有明显改善，1例患者因病情危重，家属放弃治疗。有5例患者接受免疫球蛋白冲击治疗，4例患者出院后症状较前都有明显改善。一些报道发现，血浆置换可能对患者的治疗及预后有明显改善［17］。

总之，SPS临床表现复杂、首发部位多样，主要表现为肌肉疼痛、痉挛以及肌肉僵直，可由情绪不安、惊吓（触觉、听觉和视觉刺激诱发）或由邻近肌肉突然收缩引发的肌肉痉挛；诊断主要依靠临床症状、肌电图、血清抗GAD抗体及排除其他可以解释症状的神经系统疾病；治疗上采用大剂量皮质类固醇或采用静脉滴注免疫球蛋白，口服苯二氮卓类药物等。