手术联合125I 放射性粒子植入治疗口腔颌面部腺样囊性癌效果分析

刘桂军，刘君肖，吴海威，邹虎威，陈占伟

1 山东第一医科大学附属省立医院口腔颌面外科，济南 250000；2 荣成市中医院儿科

腺样囊性癌又称圆柱瘤或圆柱瘤型腺癌，为来源于闰管储备细胞的上皮源性恶性肿瘤，好发于口腔颌面部的唾液腺组织，约占所有唾液腺肿瘤的10%，是唾液腺癌中常见的类型之一［1］。腺样囊性癌具有生长缓慢，局部淋巴结转移少见等特点，但极易复发和远处转移，同时早期即可侵犯神经。因此，腺样囊性癌曾被描述为头颈部最具破坏性和不可预见性的肿瘤之一［1-2］，其嗜神经侵袭特性给临床手术切除范围的确定带来较大困难，致使切除范围不足时，术后易复发；而盲目扩大切除，必然给患者带来不必要的畸形和功能障碍［2］。目前，腺样囊性癌治疗手段以手术联合放疗的综合治疗为主。放射性核素碘［125I］、钯［103Pd］等的出现使放射性粒子近距离治疗在恶性肿瘤治疗中得到了广泛的应用。近年125I放射性粒子植入治疗口腔颌面部恶性肿瘤尤其是唾液腺恶性肿瘤逐渐开展并取得较好的临床疗效［3-4］。本研究对64例口腔颌面部腺样囊性癌患者采用手术联合125I放射性粒子植入治疗，探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月—2017年12月山东第一医科大学附属省立医院口腔颌面外科住院的口腔颌面部腺样囊性癌患者64例。其中男27例、女37例，年龄<60 岁47例、≥60 岁17例，病变部位位于腮腺13例、颌下腺15例、舌下腺9例、腭部10例、口底5例、颊部5例、舌根1例、上颌窦4例、上唇1例、下颌骨1例，病理分型：管状型9例、筛孔型24例、实体型31例，肿瘤大小：T1 8例、T2 28例、T3 6例、T4 22例。入组标准：首次病理确诊为腺样囊性癌；在我院完成手术切除及术后125I放射性粒子植入术；原发部位为口腔颌面部且无远处转移；无放化疗病史；临床资料完整，能够接受随访。本研究经山东第一医科大学附属省立医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术联合125I放射性粒子植入治疗方法

1.2.1 手术治疗 术前影像学检查明确肿瘤范围及颈部淋巴结情况，局部行肿瘤扩大切除术，颈部淋巴结采取治疗性颈淋巴清扫术，不做预防性颈淋巴清扫，肿瘤缺损范围大者必要时同期行游离皮瓣移植修复。

1.2.2125I放射性粒子植入 肿瘤扩大切除术后4～6 周，植入手术前行增强CT 检查，将影像数据导入粒子植入治疗计划系统（该系统由北京启麟科技有限公司及北京天航科霖科技发展有限公司提供）。根据第一次手术切除前肿瘤范围及手术情况确定靶区范围及处方剂量，制定个性化方案，植入前确定粒子数量、植入方向、位置等。125I 放射性粒子为6711型，活度为0. 6～0. 7 mCi，由北京原子高科有限公司生产。对于手术切缘阴性患者，给予处方剂量60～80 Gy，手术安全边界不足或切缘阳性者，适当增加处方剂量至80～120 Gy，由于肿瘤嗜神经生长特点靶区勾画必要时需沿易受侵犯知名神经走行延伸至颅底。 计划完成要求靶区达到D90＞靶区剂量（90% 靶区大于处方剂量）、V100＞95%（至少95%的靶区位于100% 剂量曲线内）、适形度≥0. 9。在近颅底、眶内容、大血管等重要解剖部位，必要时制作三维打印导板协助植入，以保证手术的精度及安全性。按照治疗计划全麻下实施植入手术，术后1 周内患者出院前行CT检查验证。

1.3 随访 患者在125I放射性粒子植入后1、3、6、12月复诊，1年后每半年复查1次，随访截止时间为2020年12月31 日。检查原发灶有无复发及颈部淋巴结情况，局部有无疼痛，有无放疗相关并发症，拍摄胸片，必要时行头颈部及胸部CT检查。

2 结果

本组患者随访时间为7～115个月，中位随访时间为51个月。9例出现局部复发，其中有2例复发患者同时伴有肺转移；复发时间为9～54个月，中位时间为15个月，其3年、5年的局部控制率分别为90. 6%、82. 8%。17例出现远处转移，其中肺转移15例、骨转移1例、全身多发部位转移1例；转移发生时间为7～48个月，中位时间为26个月，其3年、5年的远处转移率分别为21. 9%、31. 0%。13例患者死亡，死亡原因分别为远处转移（8例）、局部复发（4例）、复发伴远处转移（1例），死亡时间为7～44个月，中位时间为24个月，其3年、5年总生存率分别为81. 3%、72. 4%；共有40例患者无瘤生存，其3年、5年无瘤生存率分别为64. 1%、48. 3%。

3 讨论

腺样囊性癌是口腔颌面部涎腺常见的恶性肿瘤类型之一，其好发部位是腭部，其次是腮腺和颌下腺［5］，手术切除联合术后放疗是晚期涎腺腺样囊性癌目前理想的治疗方案［6-8］。近年来，放射性粒子尤其是放射性核素125I、103Pd 等近距离治疗在恶性肿瘤治疗中得到广泛应用。125I 半衰期为59. 43 d，释放50% 的剂量需30 d，125I 放射性粒子近距离治疗作为一种近距离间质内放射治疗的微创疗法，其原理基于125I 粒子独特的物理与生物学特性［9］。已有文献报道，单独应用125I粒子治疗头颈部无法手术的腺源性癌可取得良好的局部控制率［3，11-12］。且已有分析研究证实，手术联合外放疗比单纯手术治疗头颈部腺样囊性癌能提高患者5年局部控制率和生存率，患者5年局部控制率和总生存率分别为83. 9%、77. 2%［14］。同时，AL-MAMGANI 等［15］报道腮腺区腺样囊性癌经手术联合外放疗治疗5年的局部控制率为88%；陈红洁等［16］发现手术联合外放疗涎腺腺样囊性癌患者5年生存率为71. 25%。本组病例中患者的5年局部控制率、总生存率分别为82. 8%、72. 4%，与文献报道中手术联合外放疗治疗结果相近。

放射治疗前必须制定精准的计划，美国近距离治疗协会规定，所有接受粒子治疗的患者手术前也必须制定治疗计划，以计算并预测靶区及邻近重要解剖结构的放射剂量［17］。口腔颌面部解剖部位复杂，靶区形态常常不规则，临近颅底、眶腔、大血管、神经等重要结构，且骨性结构、窦腔较多，粒子的精准、安全植入困难大。近年来，随着数字化外科的发展，术中CT 引导、3D 打印个体化导板及术中导航等技术已应用到125I 放射性粒子植入治疗头颈部恶性肿瘤中［18］。另外，临床中粒子植入时还会出现术区软组织量不足造成植入粒子固定不良、移位等，如上颌骨、腭部、颅底等骨性结构部位，影响治疗效果。如果病灶切除手术同期行软组织皮瓣移植修复，皮瓣设计时尽量组织量充足填塞空腔，术中、术后可以将粒子植入到邻近靶区的移植组织瓣中。鉴于腭部及上颌骨的特殊性，也有学者采用赝复体布源器对硬腭或上颌骨等部位小涎腺恶性肿瘤采用125I 放射性粒子照射治疗，并取得了较好的治疗效果［19-20］。

综上所述，手术联合125I放射性粒子植入治疗口腔颌面部腺样囊性癌可获得较好的局部控制率和总生存率，可作为一种可行、有效的治疗方案。