高频重复磁刺激治疗早期脑卒中后肩关节半脱位的临床效果研究

周婷 苏通 孙甜 朱永刚

摘要：目的 对早期脑卒中患者的患侧脑功能区和肩周肌群进行高频重复磁刺激，研究中枢联合外周的重复磁刺激治疗脑卒中后肩关节半脱位的临床效果。方法 将40例脑卒中后肩关节半脱位患者随机分为2组，每组20例。对照组采用肩关节吊带固定与常规运动疗法，治疗组在对照组基础上采用重复磁刺激治疗。比较2组患者的肩关节功能及疼痛程度。结果 治疗组视觉模拟评分法（VAS） 评分低于对照组，上肢Fugl-Meyer运动功能（FMA-UE）评分高于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05）。结论 通过中枢及外周的高频重复磁刺激“闭环康复”模式治疗早期脑卒中患者肩关节半脱位的效果显著，可以改善患者肩关节功能，减轻疼痛程度。

关键词：脑卒中;肩关节半脱位;重复高频磁刺激;闭环康复模式;疼痛;肩关节功能

Abstract： Objective To explore the effect of high frequency repetitive magnetic stimulation on joint function and pain degree in patients with shoulder subluxation （GHS） after early stroke， through repetitive magnetic stimulation treat specific brain functional areas and the muscles around the shoulder. Methods 40 patients with GHS after stroke were randomly divided into two groups， 20 cases in each group. The control group was treated with shoulder external fixation and conventional exercise therapy， and the treatment group was treated with repetitive magnetic stimulation on the basis of the control group. The joint function and pain degree of the two groups were compared. Results The visual analogue scale （VAS） score of the treatment group was lower than that of the control group， and the Fugl Meyer motor function score of the upper limb was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Central and peripheral high frequency repetitive magnetic stimulation is effective in the treatment of GHS after early stroke， which can improve shoulder joint function and relieve pain.

Key words： stroke; shoulder subluxation; high frequency repetitive magnetic stimulation; closed loop rehabilitation mode;pain; shoulder function

【中圖分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）16-02

肩关节半脱位（（glenohumeral subluxation， GHS）是脑卒中后常见的临床并发症[1]，其中主要的形成原因是脑卒中早期患者处于软瘫期，肩关节部位的韧带、关节囊出现失神经支配[2]，继而引起废用性松弛和肌肉萎缩，最终导致患侧肩关节稳定性降低，临床表现为肩部肿胀、疼痛、活动受限，发生率高达81%[3]，但目前临床上对于肩关节半脱位的治疗多是肩吊带等治疗，长期预后不佳[4]。重复磁刺激是一种非侵入性的神经电生理技术，可“直接”精准刺激特定脑功能区[5]，高频磁刺激可提高神经兴奋性，促进中枢神经可塑性。为此，受贾杰教授的“中枢-外周-中枢”闭环康复理论的启发[6]，本研究尝试将该理论运用于脑卒中后肩关节半脱位的康复治疗中，在磁刺激患者特定脑功能区的基础上，同时刺激患侧的肩周肌群收缩，探讨重复磁刺激对早期脑卒中后GHS患者关节功能的影响，为GHS患者的康复治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月-2021年11月南京医科大学康达学院第一附属医院收治的40例脑卒中后GHS患者为研究对象，采用抽信封法随机分为2组，每组20例。该研究已经医院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）经头颅CT或MRI诊断为脑卒中[7]，生命体征稳定;（2）无认知功能障碍;（3）符合肩关节半脱位的评定标准[8];（4）病程2个月以内。

排除标准：（1）既往有癫痫病史或正在服用抗癫痫药物者;（2）戴有起搏器或体内有金属异物置入者;（3）既往肩关节功能障碍者;（4）合并有肝肾等严重疾病者;（5）肌源性疾病或周围神经系统疾病;（6）不能配合者。

1.2 方法 对照组患者平时佩戴肩关节吊带，给予常规康复训练治疗。观察组在此基础上增加重复磁刺激。采用南京伟思医疗科技有限公司产的磁刺激治疗仪，选取患侧大脑皮质C3或C4点（根据EEG10/20系统），患侧肩周肌群（包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌、大圆肌、斜方肌、三角肌等），刺激探头选用“8”字形线圈，线圈中点平面与水平面成45°角，刺激参数：采用5Hz，中枢刺激强度为90%运动阈值，刺激1s，间隔5s，1200脉冲;中枢磁刺激结束后，再进行外周肩部肌群磁刺激，强度为100%运动阈值，刺激4s，间隔2s，600脉冲。每次刺激20min，1次/天，5次/周，治疗2周，10次为1疗程。

1.3 评价指标

①治疗前后，评估2组治疗效果。治疗前后，应用上肢运动功能评定量表（Fugl-Meyer Assessment of Upper Extremity， FMA-UE）评估2组患者的关节功能情况，共33个条目，共计66分，分值越高表示患者肩关节功能越好[9]。②治疗前后，应用视觉模拟评分法（ Visual simulation assessment， VAS）评估2组患者疼痛程度改善情况，0分为无痛;1-3分为轻度疼痛，睡眠不受影响;3-7分为中度疼痛，睡眠受影响;7-10分为重度疼痛，严重影响睡眠[10]。

1.4 统计学方法采用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（xs）表示，组间比较使用两独立样本t检验，治疗前后的比较使用配对样本t检验，计数资料用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

比较两组的平均年龄、性别、病程、卒中类型，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 2组肩关节功能和疼痛程度评分比较

治疗前，2组患者FMA-UE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组患者的FMA-UE评分均较治疗前升高，且观察组FMA-UE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

治疗前，2组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组VAS评分均低于治疗前，且观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分别见表3、表4。

3 讨论

脑卒中患者的肩关节半脱位早期发生在患病2周左右，但经常会在2-3个月后才能表现出临床症状[11，12]，主要表现为患者肩关节疼痛和上肢功能障碍，因此早期对脑卒中偏瘫患者进行肩关节半脱位的评估与康复治疗具有重要意义。相关研究提示，肩关节半脱位的主要发病机制可能是患者偏瘫早期，患侧肌张力下降，导致维持肩关节的肩袖肌群、上斜方肌无力，肩胛骨下旋，不能有效支撑肱骨头的重量，导致肱骨头无法固定在关节盂内[13]。此外，患侧上肢被暴力牵拉等均会导致肩关节半脱位的发生[14]。目前，临床多采用肩托、悬吊带等方式进行治疗，此类治疗方法可被动减轻肩关节负荷，但是不能促进肌肉主动收缩，从而不能从根本上固定肩关节、提高运动功能 [15]。

近年随着康复物理治疗技术的发展，重复磁刺激作为一种非侵入性的新型电生理技术，已用于神经系统疾病的治疗[16]。本研究表明，观察组利用高频重复磁刺激治疗患侧脑功能区以及肩周肌群，结合常规康复运动训练治疗，患者的FMA-UE评分较治疗前提高，VAS评分较治疗前降低，有助于提高患者的肩关节运动功能，与对照组比较有显著差异，探讨治疗机制可能有以下几点：首先，本研究采用5Hz的高频刺激，通过精准定位，针对肩关节的特定脑功能区进行“直接”刺激，提高患侧中枢神经的兴奋性;第二，“中枢刺激”治疗之后，紧接着在脑区激活的状态下刺激肩周肌群，例如岗上肌、冈下肌、肩胛下肌、大圆肌、小圆肌、三角肌、斜方肌等，可促进肩周肌群收缩，减轻肌肉萎缩，改善肩周肌群产生张力的能力[17]，促进肩胛骨上回旋的功能，提高肩关节稳定性，从而改善肩关节半脱位;第三，对半脱位的肩关节进行康复训练、生物反馈技术等常规治疗时，外周的输入刺激通过感觉运动系统对中枢神经具有正性反馈作用[18]，促进脑卒中后皮质功能的重塑和神经再支配[19]，进一步帮助改善脑卒中后肩关节半脱位的功能恢复。以上形成了“中枢-外周-中枢” 的闭环康复治疗模式，通过中枢与外周干预的共同作用，对治疗可能起到叠加效应。

综上所述，通过高频重复磁刺激结合常规康复训练，通过促进中枢脑功能的重塑和外周神经的控制，可有效治疗脑卒中患者的肩关节半脱位，改善肩关节功能，提高患者日常生活活动能力。因此高频重复磁刺激可成为脑卒中患者肩关节半脱位的重要康复治疗方法。因本研究样本量较小，在未来的研究中还需要建立大样本的研究，運用电生理与fMRI进一步探讨脑卒中后肩关节半脱位的发生与治疗机制。

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第一作者：周婷，1990.03，女，碩士研究生，医师，神经康复

通信作者：朱永刚，1976.03，男，硕士研究生，副主任医师，神经康复

基金项目：南京医科大学康达学院科研发展基金重点项目（KD2020KYJJZD003）