急性心肌梗死冠脉介入术后中医治疗研究进展

2021-01-10焦银丽杨德钱

实用中医药杂志 2021年10期

焦银丽，杨德钱

（1.湖南中医药大学2013级本硕连读生，湖南长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆垫江 408300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床上常见的急危重症，是西方国家死亡的首要原因之一，随着社会的发展在我国发病率逐年上升，中青年（＜60岁）的发病率逐年增加［1］。经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前治疗AMI的重要治疗方法之一，2015年在我国接受PCI治疗患者数量共计56.8万，相比2014年增长了13.3%，直接PCI占总例数的36.30%，此项技术现已十分成熟，但仍存在一些难以避免的并发症，影响近远期预后，甚至危及生命［2］。其主要并发症有支架内再狭窄、支架内血栓形成、心功能下降、焦虑抑郁、前臂血肿等。现将中医治疗研究进展综述如下。

急性心肌梗死术后再狭窄根据其胸痛表现可归入中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“卒心痛”。《脏气法时论》对胸痹的描述为“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。《灵枢·五邪》对胸痹的描述为“邪在心，则病心痛”。《灵枢·本脏》对胸痹的描述为“肺大则多饮，善病胸”。早在《内经》中提出“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。

1 病因病机

1.1 正虚论

《金匾要略》谓：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者责其极虚也”，“阳微阴弦”的提出为后世医家防治胸痹提供了重要参考，其认为阳气虚而阴寒胜，本虚是导致胸痹心痛的主要原因，《类证治裁》亦云“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也”。

邓铁涛认为PCI属中医“祛邪”疗法，有“活血破瘀”之疗效，PCI有“破血”功用，易损伤正气，故本虚较前加重。正气不足，邪必所凑，气血不能调和，瘀血、痰浊内生，再次瘀阻脉络，发为胸痛［3］。因而，PCI术后支架内再狭窄的病机特点是本虚为主兼有实邪。颜德馨教授指出行冠脉介入术虽可疏通脉道，及时使血脉通畅，危证得以解救，但已有心气、心阳损伤在先，再加冠脉介入外源性、机械性的损伤，耗气伤血，进一步损伤正气，所谓虚上加虚。故颜老认为冠脉介入术后的病机关键是心阳气虚、心血瘀阻，治疗应以温阳活血为主［4］。武洁［5］发现PIC术后实证减少，虚证增加，由多证候向单证候转变，三证侯和四证候组合显著减少。

1.2 邪实论

有学者认为以标实是PCI术后支ISR的最主要病机，其主要包括血瘀、痰浊及热毒等。《黄帝内经·灵枢五邪》言“邪在心，则病心痛”。认为是因为邪气客心导致了胸痹心痛。《脉因证治·心腹痛》云“胸痹，皆痰水宿饮，停留不散”。认为胸痹的发生是痰饮所致，痰饮形成后阻碍气机运行，脉络不通形成痹阻之势。

陈可冀等［6］结合传统中医学有关因毒致病特点及近代临床试验观察，发现动粥样硬化的血栓形成与炎症相关，是因“毒 ”致病或“瘀”、“毒 ”互结致病的原因。李创鹏等通过实验研究得出PCI术前最为频发的中医证型为血瘀证，而PCI术后多能减轻患者的胸痛症状，与术前相比不甚明显，另外冠脉介入术属于直达病位的局部治疗，相当于中医祛邪疗法，在活血逐瘀的同时，也会损伤络脉，使局部痰凝、血瘀加重，因而痰瘀为PCI术后支架内再狭窄的根本病机［7］。梁煜等［8］对冠心病的病因病机认识有阳气虚阴寒盛理论、瘀血理论、痰瘀相关理论等，结合中医基础理论、临床及现代实验研究，认为在众多的冠心病发病机理中，气虚血瘀是其根本的病理改变，因之而产生的益气活血法是治疗冠心病的基本法则。冠心病发病机理中，气虚血瘀是其根本的病理改变，该观点及因之而产生的以益气活血法为主治疗冠心病的思想已逐渐得到人们的重视。针对气虚血瘀可能兼挟痰浊、阴虚、气郁等病理改变，在以益气活血为根本法则的基础上，兼治痰浊、阴虚、气郁等，由此阻断冠心病的病机演变。

1.3 络病论

《灵枢·脉度》记载“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，提示络脉将气血、津液在人体各部互相沟通渗透。急性心肌梗死多是慢性积累的过程，久病必损及络脉，同时手术外伤也会对其造成损伤，影响脉络的功能。其功能失调导致人体气血津液沟通不畅最终至脉络阻滞。故络病学说也是发生ISR的一个主要因素。叶天士临床发现“病久入血络，胸痹引痛”，说明络病的过程较长，具有久病的特点。而“久病多虚”、“久病多瘀”、“久病多痰”说明络病病机特点多归因于瘀、痰、虚。急性心肌梗死是发生在冠状动脉管腔内的病变，从中医学角度讲其病位在心之络脉，有研究显示有81%的PCI术后患者有典型络脉瘀滞表现，故PCI术后ISR可归属于络病学范畴［9］。

1.4 热毒论

许多医家认为PCI术后急性损伤、术后支架的长期刺激易引起炎症反应，增加了ISR风险，其炎症反应与中医的“热”与“毒”性质相类似，胡元会等［9］认为支架内再狭窄的病理基础是由于人体气虚血瘀，而其重要的发病环节是络脉损伤，其主要病机特点是气虚伤络、瘀血内停、心脉不畅，所以得出ISR的重要机理为气虚伤络、瘀阻心脉，同时提出治疗可补气祛瘀通络兼解毒。林谦教授等研究认为血管的创伤会造成炎症反应，气血瘀滞又能郁而生热化痰，痰瘀与热互结导致脉络不通，这可能是支架内再狭窄的主要病机，并基于再狭窄形成主要因素之一是介入治疗导致的血管内膜损伤的认识，将中医治疗创伤的理论与现代支架术后再狭窄的并发症相结合，针痰瘀热互结，脉络损伤的病机，提出通过清热解毒、化痰祛瘀法来防治支架术后再狭窄［10］。现代研究也认为中药能够从多个环节，多个层次对损伤修复进行干预和调节，进而促进创伤愈合、炎症消退［11］。

2 中医治法

2.1 温通法

《灵枢·五味》最早提出薤白可用于治疗“心病者”。张仲景以温通为特点，研究创造了数首以温通散寒的方剂，如枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白白半夏汤等。孙思邀的《备急千金要方·胸痹》中记录了以温通散寒为主要治法来治疗胸背疼痛的蜀椒散、细辛散等方。颜德馨认为血液循环需要气的推动，因此治疗胸痹时需注重温阳益气以行血化瘀，喜用附子取其通补之功［12］。

2.2 活血化瘀法

先秦时期的《素问·阴阳应象大论》记载了“血实宜决之”。唐代孙思邀在《备急千金要方》中数次应用当归、桃仁等活血化瘀药治疗心痛病。清代的王清任在简单的人体解剖的基础上提出瘀血致病的重要性，并创立了如补阳还五汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤等多首名方，至今仍被后世医家广为应用。

2.3 化痰法

汉代张仲景在《金匮要略》记录了“胸痹…心痛彻背者，括楼薤白半夏汤主之”其方被后辈称为治疗痰浊瘀阻的冠心病的经典方。元代的《丹溪心法》提出“痰夹瘀血”的理论。张伯礼教授认为痰瘀互生、化生热毒，随气升降，或者深伏结滞于络脉，通过数年临床发现提出了“痰瘀互生，病重之源”的观点并主张临床用药可用芳香芳化湿药，辅助清热解毒药［13］。

2.4 益气养阴法

金代李东垣《内外伤辨惑论》所写的“生脉散”是治疗气阴两虚的胸痹心痛的经典方剂。清代喻昌的《医门法律》所写“心痛者脉必伏…不胜其痛，脉自伏也…温散之后，可阴阳平补之”，表明了以益气养阴以平补阴阳的观点。许心如提出益气养阴、活血化瘀以治疗冠心病，使用“三参通脉合剂”获得显著疗效［14］。

2.5 理气法

汉代张仲景用橘枳姜汤治疗胸痹，胸中气塞，短气，首先使用行气开郁法以治疗胸痹。汪机《医学原理》所著用行气散气之剂治愈“心痛者”。清代陈修园重视调畅气机以治疗胸痹痛，并提出“气实宜积实…气滞宜檀香、砂仁之类”。

2.6 清热解毒法

现代医家在冠心病的病因病机继承和发展了古代医家的理论，“因时、因地、因人”地认识到血瘀、痰阻、气滞、热毒等对于急性心肌梗死术后再狭窄的重要性。现代的气候、环境及生活方式相比古代有明显改变，肥甘厚腻的饮食习惯及工作压力的增大，使得现代的人们体质多有化火倾向，致使疾病谱及中医证候也随之改变。因此，提出“热”、“毒”病机可为中医认识和治疗急性心肌梗死再狭窄带来新思路。梁红军［15］观察急性心肌梗死PCI术后应用四君子汤加减联合阿司匹林可改善心功能，降低C反应蛋白及再狭窄的发生率［15］。魏陵博等［16］发现PCI术后患者发现治疗组在常规治疗的基础上加用解毒通络合剂，4周后治疗组患者体内hs-CRP、MMPs-9水平较对照组显著下降。

3 中药疗法

汤剂：宋强等［17］用益气活血清热解毒汤治疗可有效缓解PCI术后症状，改善凝血功能，抑制炎症反应，提高硝酸甘油口服剂量。黄嘉文［18］研究发现参七汤的可改善病变冠脉供血区心肌灌注水平，降低血清工白介素6、超敏C反应蛋白水平，抑制炎症反应、损伤、促进内皮修复，促轻血管内皮的恢复。

丸剂：参益气滴丸对于PCI介入术后气虚血瘀型的患者可以显著改善临床症状，提高患者生活质量，降低低密度脂蛋白胆固醇及血清总胆固醇，提高左室射血分数值，改善心脏功能［19］。黄永翔等［20］研究麝香保心丸可有效调节血管内皮功能，抑制炎性反应，降低再灌注损伤，降低ISR的发生率。

胶囊：陈要起等［21］研究发现芪苈强心胶囊可有效改善心功能，同时可减少支ISR的发生。赵国玉等［22］研究发现血脂康预防急性心肌梗死支架置入术后再狭窄效果安全有效、价格低廉、依从性好。王凯等［23］研究发现血府逐瘀胶囊作为植物用药，合并常规治疗方法对于老年急性心肌梗死患者有明显的降低PCI术后再狭窄的作用。

颗粒：益气凉血生肌颗粒基于屡家祯根据中医创伤修复理论，针对PCI的术后病机气血损伤、郁而化热、癖热互结，发现能明显降低再狭窄及心血管事件［24］。

单药。吴勇等［25］研究发现黄芪有效成分黄茂多糖具有抗动脉粥样硬化损伤，使血管内皮细胞得到保护的作用，这可能是为黄芪多糖能抗脂质过氧化，同时调节一氧化氮和内皮缩血管肽的分泌。缪艳燕等［26］通过实验研究证明金银花有较强的抗炎作用，同时可提高了机体免疫能力，对PCI术后瘀毒预防及形成有一定的意义。

静脉制剂。参麦注射液可减少心梗后心肌损伤，改善心肌舒缩功能，抑制左室重构，改善患者的远期预后［27］。丹参酮IIA磺酸钠注射液可以明显降低术后肌钙蛋白水平，修复心肌损伤，对心肌具有保护疗效［28］。

4 心脏康复疗法

心脏康复可有效预防PCI介入术后存在的并发症问题，其发展的原由是PCI手术并未从本质上改变动脉粥样硬化的生理学进展。不能直接改善AMI的危险要素，且PCI本身可发生支架内再狭窄或支架内血栓形成，故介入术后伴发支架内再狭窄、支架内血栓形成、心功能下降、焦虑抑郁、前臂血肿等一系列并发症。而经过大量研究发现心脏康复可以改善血管内皮功能、促进抗炎、减少心室重构、改善冠脉循环、提高运动耐量、调节心脏的自主神经功能、改善血液粘度，减少血小板聚集，进而改善PCI术后并发症，在其预后中发挥及其重要的作用。故国际对心脏康复研究正如火如荼，其研究也是迅速发展，美国心血管数据库研究数据显示，PCI术后参与运动康复的比例约为五分之三。我国中医心脏康复虽正处在初级阶段，但我国中医康复拥有完善的理论指导和多样的治疗手段，其治疗主要原则包含整体康复、辨证康复、功能康复。关于整体康复，重视环境因素对于患者病理改变的影响，注重人体是一个机体整体，局部的病理改变可波及全身，因而，康复治疗是从整体角度出发，采取全面的康复治疗方法；关于辨证论治，辨证是中医康复的出发点和落脚点，针对发病的不同时间段及不断变化过程中的本质问题和关键矛盾，辩证审因，给予最有效的干预治疗。关于功能康复观，注重形神合一、运动形体。我国中医心脏康复具有独特的治疗优势，其为简单、便捷、价廉、有效。潘国忠等［29］研究发现中药饮片同传统导引（八段锦、太极拳）的中医序贯疗法，能明显减慢患者心率、改善心功能，以及改善焦虑症状，降低PCI术后ISR等并发症。王银银［30］通过临床观察得出早期康复运动护应用于急性心肌梗死介入术后患者有加快其心功能恢复，降低再狭窄发生几率，提高运动力。张小朵等［31］通过太极球联合八段锦运动对AMI冠脉介入术后心脏康复的疗效的临床研究，发现上述疗法明显地降低N末端脑利钠前体水平，增加左心室射血分数及代谢当量，增加运动耐力，降低了心力衰竭并发症，显著改善PCI术后并发症及生活质量。