老年新型冠状病毒肺炎患者的药学监护

张建红，朱立勤，刘子艳，王瑜，刘玉媛

1 天津市第四中心医院，天津300140；2 天津市第一中心医院

2019 年12 月以来，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在我国及境外迅速蔓延［1］。COVID-19 传染性强，呼吸道飞沫传播和接触传播是主要的传播途径，人群普遍易感。老年人由于免疫力低下且合并基础疾病较多，罹患新型冠状病毒感染容易发展为重型和危重型，病死率高。我国COVID-19 病例数据显示，＞80% 的死亡病例为≥60岁的患者，≥80岁高龄老年患者病死率高达14.8%［2］。采取积极、适宜的药学监护对提高老年患者药物治疗效果、减少药物不良反应和药物相互作用的发生非常重要。为了更好地指导老年患者COVID-19 的救治工作，现对老年新型冠状病毒肺炎患者药学监护的相关文献进行综述。

1 重点药物的药学监护

1.1 抗病毒药物 目前尚无确认有效的抗病毒药物对新型冠状病毒有效，根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7 版）［3］，抗病毒药物可试用α-干扰素、洛匹那韦、利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹以及阿比多尔。考虑到老年患者常伴有基础疾病，对药物耐受性差，可试用不良反应相对较少的α-干扰素、洛匹那韦、利托那韦及阿比多尔，疗程不超过10 d。

洛匹那韦、利托那韦可大幅升高血浆总胆固醇和甘油三酯水平，引起高甘油三酯血症和高胆固醇血症，对于有动脉粥样硬化等心血管疾病的患者应慎重使用，建议老年患者在治疗期间定期监测总胆固醇和甘油三酯水平［4-5］。另外，有胰腺炎病史患者使用此药可能导致再发胰腺炎的风险增加。患者如出现恶心、呕吐、腹痛症状或血清脂肪酶、淀粉酶水平升高，提示可能发生了胰腺炎，应暂停给药并给予适当处理。药物相互作用方面，应当注意洛匹那韦是细胞色素P4503A（CYP3A）酶的底物，利托那韦是CYP3A酶的强抑制剂，因此两药与经CYP3A 酶代谢的药物联用时需谨慎［6-7］。洛匹那韦、利托那韦禁与镇静催眠药（三唑仑、咪达唑仑）、抗心律失常药（胺碘酮）、抗凝药（利伐沙班）、他汀类药物（洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀）、抗菌药物（甲硝唑口服剂型）、α1肾上腺素能受体拮抗剂（阿呋唑嗪）联用；两药也不推荐与延长QT 间期的药物（氟喹诺酮、阿奇霉素、克拉霉素）、抗真菌药物（伏立康唑）联用［8-9］。

α-干扰素雾化给药全身吸收与蓄积较少，不良反应较轻，临床研究尚未发现老年患者与年轻患者在不良反应发生情况方面存在显著差异，推测老年人使用可能是安全的，但仍应警惕其心脏毒性，尤其对于有心律失常病史的老年患者。另外，用药初期需要密切观察患者是否有过敏现象，如出现频繁咳嗽、面色改变、呼吸急促等情况，应暂停雾化治疗，待缓解后评估是否适合继续雾化治疗［10］。

阿比多尔是非核苷类广谱抗病毒药物，该药说明书上标示65 岁以上老年人用药安全性尚不明确。但据俄罗斯学者研究表明，65 岁以上老年人群使用阿比多尔耐受性较好，未发现明显不良反应［11］。CYP3A4 是阿比多尔的主要代谢酶，研究者建议，该药避免与CYP3A4 强抑制剂（如伊曲康唑）或诱导剂（如利福平）联用。另外，阿比多尔对尿苷二磷酸葡糖醛酸转移酶（UGT）1A9（如雌性激素药物雌酮、炔雌醇）和UGT2B7（如纳洛酮及其他吗啡衍生物，非甾体抗炎药如布洛芬、丙戊酸钠等）表现出较强的抑制作用［12］，因此，阿比多尔与以UGT1A9、UGT2B7 为主要代谢途径的药物联合用药时，应进行临床监测。

1.2 糖皮质激素 新型冠状病毒感染早期，主要是靠人体免疫系统抵御病毒，使用糖皮质激素会导致机体的免疫功能受到抑制，病毒的清除速度减缓，故不建议早期给予糖皮质激素治疗。但当病情发展到重症期、危重症期时，患者体内可能发生炎症因子风暴，此时可短期使用小剂量糖皮质激素抑制体内炎症反应［13］。鉴于糖皮质激素不良反应及与其他药物的相互作用，在给老年患者用药时，需给予特别的药学监护。糖皮质激素可诱发消化性溃疡的产生，或者加重已存在的消化性溃疡症状，引起出血、穿孔。老年人肠胃比较脆弱，而且老年性消化性溃疡症状不典型，建议应用抑酸药、胃黏膜保护剂等预防消化性溃疡，同时观察是否有黑便，以便及时发现溃疡所致的出血情况。甲泼尼龙等糖皮质激素主要通过CYP3A4 代谢，若同时使用具有肝药酶抑制作用的药物（如利托那韦）可使激素血药浓度增加，不良反应发生风险增加。另外，使用糖皮质激素时需控制滴注速度，滴注过快可导致电解质平衡改变或心肌中毒甚至发生心源性猝死［14］。

1.3 中药《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7 版）》推荐了数种中药汤剂、口服中成药及中药注射剂治疗COVID-19。老年患者由于生理功能减退、器官衰竭及多脏器共病，在治疗过程中会涉及多种药物的联合使用，需关注药物之间有无相互作用及临床用药的注意事项。清热解毒剂（连花清瘟胶囊/颗粒、金花清感颗粒、疏风解毒胶囊/颗粒）主治证型基本一致，应避免叠加使用。另外，连花清瘟胶囊（颗粒）、金花清感颗粒等中成药中含有麻黄、甘草等成分，与某些化学药物如强心苷类、抗心律失常药合用可能诱发强心苷中毒和心律失常。甘草还具有肝药酶诱导作用，可能使华法林、苯巴比妥等药物的代谢加快而影响药效［15］。中药注射剂应尽量单独使用，不宜与其他药物在同一容器中混合输注，如确需联合用药时，需用适量稀释液对输液管道进行冲洗，避免可能出现的相互作用。生脉注射液、参附注射液含人参、红参，与抗心律失常药物、强心苷类药物等合用会使其药理作用增强，增加毒性反应。另外，人参、红参具有促进凝血功能的作用，可使抗凝药效减弱；而血必净注射液中含多种活血成分（红花、丹参），可增加抗凝药效［16］。因此，使用抗凝药物治疗的老年患者应注意上述中药注射剂对凝血功能的影响。

2 合并其他疾病时的药学监护

《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（试行第7版）》中指出，患有基础疾病的老年人更加容易感染COVID-19，特别是高血压、冠心病、糖尿病的患者，一旦感染容易发展为重症，因此，应重点加强合并基础疾病老年患者的药学监护。

2.1 合并心血管疾病 对于疑似或确诊COVID-19伴急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者，如具有溶栓适应证，建议首选第3 代溶栓剂。溶栓期间应密切监测血压、脉率，观察是否有出血倾向、过敏反应等，如有异常应立即停药，并给予恰当处理。抗血小板药应在溶栓治疗1 d 后应用。使用氯吡格雷期间需注意有无出血等不良反应，同时，因该药进入机体后必须经过肝脏代谢才能发挥作用，故需监测患者肝功能指标。COVID-19 合并心房颤动患者可根据非瓣膜性房颤患者卒中风险评分决定是否进行抗凝治疗［17］。如使用华法林抗凝，应注意药物对华法林的影响。一些广谱抗菌药物、抗抑郁药物、胃酸分泌抑制剂可增强华法林抗凝作用；雌激素、维生素K制剂等药物则可减弱华法林的抗凝作用。影响华法林对房颤患者抗凝效果的因素较多，药师需全程参与抗凝药物的管理，使抗凝治疗更加安全、有效［18］。

2.2 合并糖尿病轻型和普通型COVID-19 合并糖尿病患者可继续维持原有口服用药方案或胰岛素治疗方案，依照控制目标调整血糖水平，适当增加血糖监测频次。对于血糖水平波动大的患者，建议皮下注射胰岛素，采用三短一长强化胰岛素治疗方案。重症、危重症COVID-19合并糖尿病患者应该即刻实行严格观察措施，监测血糖水平，建议持续静脉胰岛素输注，根据血糖监测情况调整胰岛素剂量。若存在严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应进行胰岛素静注治疗，同时积极补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱［19-20］。围术期患者、低血糖高危患者、高龄患者以及其他需要呼吸支持的危重症患者应在遵循严格监测血糖的基础上实施个体化治疗方案。另外，洛匹那韦、利托那韦、α-干扰素具有升高血糖的作用，对于血糖控制不佳的COVID-19患者需要权衡利弊是否使用［21］。

综上所述，老年COVID-19 患者由于基础疾病多，病情重，对药物治疗方面的个体化需求更为迫切。临床药师应关注各种药物间的相互作用及不良反应，同时关注老年患者的肝肾功能情况，结合患者病理生理特点制订个体化的用药方案，并对患者进行药学监护，提高用药安全性。