基于经筋理论探讨针刀论治膝骨关节炎思路

李佳茹，曹韵茗，杨郁鹏，金晓飞，燕 平

（山西中医药大学，山西 晋中030619）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的慢性持续性疾病，临床症状表现为关节僵直、活动不利、红肿热痛等［1］，引起膝骨关节病变的因素有劳作、肥胖、感受外邪等，致使软骨退变、周围韧带受损［2］。目前临床及动物实验对关节软骨损伤、软组织炎性病变的研究较多，但治标不治本，需要探寻新的治疗方法。有研究发现，KOA发病过程中影响筋骨的平衡作用［3］，针刀刺激膝周韧带能有效治疗KOA［4］，因此改善周围韧带损伤治疗KOA的方法可进一步探索。在中医学理论中韧带属“经筋”的范畴，是膝骨关节的重要组成部分，《素问·脉要精微论》云“膝者筋之府”“筋能束骨”，膝关节为不同经筋交汇的枢纽，经筋能够约束膝关节保持其正常生理活动，而在外邪侵袭、内伤劳作或其他因素影响下发生病理改变形成KOA。针刀疗法作为一种针、刀组合的中医优势技术，是中医治疗KOA的常用方法，其理论依据来源于经筋理论，针刀通过松解膝关节经筋粘连，减少周围软组织炎性渗出，进而改善膝骨关节功能［5］。本文在经筋理论的基础上结合针刀医学理论，分析针刀治疗KOA的作用原理，并对该病诊疗思路阐述了自己的思考。

1 经筋理论概述

“经筋”一词最早见于《灵枢·经脉》篇，又称之为“十二经筋”，在经脉篇中对十二经筋的循行、生理特征等有明确的阐述［6］。明代张介宾提出“经筋连缀百骸，故维络周身，各有定位”。《灵枢·经脉》云“筋为刚，肉为强”，经筋作为十二经脉的外联系统，能够将经脉之气通过肌肉、关节、筋肉结点及腔隙等汇集起来［7］，通过传导作用散布人体四周。另外，经筋还具有刚劲、坚韧的生理特性，能够规范骨骼关节的正常运动，防止因关节紊乱而造成损伤，同时使人体的四肢百骸发挥正常的生理活动［8］。从经筋循行路径来看，经筋联络肌肉、关节等组织，构成一个能够发挥生理效应的网络系统。

现代解剖学认为“经筋”的组成包括周围神经、血管、肌肉、肌腱及筋膜等，部分学者认为除此之外还包含韧带、软组织、滑膜及软骨等［9-10］。肌腱、韧带对人体有支撑和联络作用，可以调节关节的稳定性，维持人体骨骼力学平衡状态，保证人体各肢体关节正常活动［11］。有研究发现经筋的走行分布与人体的肌腱、韧带极为相似，无论是在生理形态方面还是功能方面都能找出其相似的特点和规律，其中膝关节髌骨及髌骨下方、内外侧所分布的肌腱及韧带与《素问·痿论》中所描述的足六经筋有与之相对应的循行部位［12］。

2 经筋理论与膝骨关节炎

2.1 KOA病因病机

KOA属中医学膝痹范畴，《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也。痹在骨则重，在脉血凝而不流，在筋则屈不伸”，《内经》云“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”，可以看出，风邪侵袭、寒邪久居、湿邪留滞、营卫失调等皆可导致膝痹的发生。另外，中医理论认为，气血两虚、肝肾亏虚也是其致病因素，《张氏医通》曰“膝痛无有不因肝肾虚者”，提出肝肾亏虚为本病主要病机；《灵枢·经筋》云“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”，指出寒热过极致使筋纵、筋急也是膝痹发生的主要病因。

现代解剖学研究发现膝关节由股骨下端、髌骨、胫骨上端及周围韧带、软组织组成［13］，韧带联络股骨、髌骨及胫骨，互相支撑，形成完整的筋骨系统，是维持膝关节动态力学平衡系统的关键元素［14］。在膝痹发病过程中，一方面膝关节软骨逐渐退变，骨关节面的摩擦力增大，半月板随之消失而出现骨关节炎症状；另一方面由于关节腔内炎症的增生致使韧带与周围软组织粘连打破关节腔内动态平衡，同时影响股四头肌与腘绳肌等周围肌群的作用力，无法维持膝关节矢状面的稳定性进而形成KOA［15］。

针刀医学从“动态平衡理论”角度阐述了KOA的病因病机，朱汉章认为“动态平衡”是指人体内部结构如组织、器官等在某一特定的空间及时间范围内能够自由活动，无法正常活动则是动态失衡，造成失衡的基本病理因素有组织韧带粘连、堵塞、软骨退变等［16］。另外，在针刀医学弓弦力学系统中经筋被认为是“弦”系统，包括动态、静态弓弦力学单元的“弦”［17］。当膝骨关节软组织损伤时出现粘连、瘢痕及挛缩，人体弓弦力学系统的弦受力异常［18］，且人体不能代偿这种异常应力，膝关节机械结构被破坏，关节力学负重平衡线被改变，出现KOA的临床表现。

2.2 膝部经筋与膝骨关节炎

《素问·痿论》云“宗筋主束骨而利机关”，经筋在人体内是庞大复杂且调节平衡的整体系统结构，当经筋保持正常的韧性和脆性，可与骨骼、肌肉和关节协调配合自由运动，其弹性拉伸力可保护膝关节在外力作用下不脱位。有研究发现，膝部经筋受损时因经脉气血津液运行不畅，经筋失去濡养会“病化”成结筋病灶点［19］，由于局部血流受阻，在行走或站立时受外力的压迫刺激感觉神经产生疼痛感，膝关节活动功能障碍等。另外，膝关节机械力是由周围肌群互相协作收缩产生的，产生的力同时延经筋分布的循行路线传导，筋骨相互协作，将传导的力作用在整个关节从而产生正常的肢体活动。当膝关节产生病理改变时，经筋无法发挥调节力学平衡的作用，其顺筋而行的力传导受阻，导致关节部位转输与关节应力失衡，产生KOA［20］。

3 针刀疗法治疗KOA的作用机制

针刀是朱汉章教授根据多年的临床经验将传统针具与现代医疗刀具结合的产物，针刀疗法可以发挥针刺作用，对关节局部经络及穴位进行刺激起到镇痛的疗效。有学者研究发现KOA大鼠模型出现部分单胺类神经递质合成和代谢紊乱，该物质参与痛觉中枢调节，当该物质升高时会产生痛觉，而针刀可以对KOA大鼠中枢的神经递质水平起到良性调节的作用［21］。同时，针刀疗法可以对粘连的经筋组织松解、剥离，使挛缩筋结的部分疏通，改善周围软组织的炎性病变，减少髌骨周围产生的压力，促进筋骨肌肉之间的生理调节效应，恢复髌韧带、交叉韧带与关节的平衡作用，起到标本兼治的作用［22］。另外，针刀可通过调节细胞因子及炎症因子的分泌，抑制软骨的退变来治疗KOA。有学者基于“筋伤”理论探讨针刀治疗KOA的作用机制，发现针刀治疗对KOA大鼠模型膝关节的组织形态、生物力学有良好的改善作用，同时能抑制KOA大鼠滑膜、软骨组织中细胞因子分泌，起到缓解症状，抑制关节退变的作用［23］。

临床针刀治疗KOA针入点的选择，首先判断经筋病变的阳性反应点，即“筋挛”“筋结”的部位，采用针刀松解法对阳性反应点及条索状物进行松解；与此同时，可根据膝部经筋循行选取内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉等常用穴位来治疗KOA。通过触诊探寻经筋疼痛的阳性反应点，利用针刀进行松解治疗，能够直达病所，改善膝关节功能，减缓疼痛。刘建成等［24］发现周围软组织是治疗KOA的关键所在，在经筋理论的指导下，指腹探寻病变筋节点并进行深刺，可以放松肌肉，改善周围血液循环，疗效明显。

4 针刀治疗膝骨关节炎诊疗思路

4.1 整体审之，局部刺之

中医理论体系通过病症结合的整体观来辨证施治，在治疗KOA时同样可以通过“整体审之，局部刺之”的方法来治疗。以中医整体观来看，由于脏腑、组织和器官在生理、病理上的相互联系和相互影响，以针灸、汤药等调节人体五脏六腑阴阳气血平衡来濡养经脉，“阴平阳秘，精神乃治”；另外在辨证时还需将患者的生活环境、发病季节、情志因素等考虑在其中；再通过局部的辨病施治，“病在筋，调之筋”“病在肉，调之分肉”，肌肉、肌腱损伤可以用针刀刺激阳性反应点或相关穴位来治疗［25］，若韧带软组织粘连等可以通过松解粘连的方式来进行施治［26］。

4.2 以痛为输

《灵枢·经筋》云“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”，五脏之病与经筋之病皆可通过经络在肌肉表面反射出压痛点，经络将五脏六腑与四肢各节相连接，内外相通，将气血营养输送到全身，而病邪由表入里也是通过经络的传注途径。经筋病变多以疼痛为首要表现症状，针刀疗法在治疗经络疾病时，通过刺激压痛点，对周围挛缩肌肉、肌腱和关节腔隙有炎性渗出的软组织进行松解，减少肌肉组织坏死［27］。因此，在临床诊治时，除了选取穴位，也可通过局部痛点作为进针点进行施治。如郭珈宜等［28］以经筋理论为指导，探寻膝骨关节周围的痛点、筋结点等进行治疗，与常规患膝局部取穴针刺进行对照，发现治疗3周后，治疗组的骨性关节炎评分指数（WOMAC）及视觉模拟评分（VAS）均优于对照组（P〈0.05），提示刺激阳性反应点对KOA患者的关节活动、疼痛症状等有明显改善作用。

4.3 针刀调节经筋力学平衡

在膝关节动态平衡系统中，肌肉、骨关节、韧带及软骨都参与维持膝关节静力平衡，韧带、肌肉等膝关节周围软组织产生力学变化导致关节面受力不均匀而集中在某点形成KOA。有研究表明，膝关节退行性病变时，膝部肌肉、韧带等软组织反复的轻微损伤，导致关节腔内有少量出血。在修复过程中肌肉韧带之间发生粘连，可以通过针刀分离周围组织粘连，减少炎性因子的增殖分化［29］，抑制外源性愈合，防止韧带和周围组织粘连。有学者通过研究针刀与关节腔注射治疗KOA患者发现，针刀治疗KOA疗效高于关节腔注射组，通过恢复膝关节生物力学平衡、降低病变部位的软组织张力以及镇痛等作用来促进组织修复，阻断疾病进程［30］。梁楚西等［31］通过研究针刀干预对KOA兔膝关节内侧副韧带生物力学特性的影响发现，针刀能有效改善内侧副韧带的松弛率和蠕变率，恢复力学平衡。由此可见，力学平衡的改变在KOA的病变过程中发挥着重要的作用，针刀治疗KOA可有效调节膝关节力学平衡失调，达到治疗目的。

5 结语

综上所述，本研究通过对经筋理论的概述，在经筋理论的基础上探讨针刀治疗KOA的思路，作为一种微创的治疗手段，有助于改善膝关节功能，延缓病情向严重方向发展。另外，经筋理论可以用于探讨KOA的病理机制，为中医辨证治疗KOA提供相应的理论依据，也可以指导临床实践，提高临床疗效。但对治疗该疾病还存在许多问题，如缺乏大量样本、疗效评价标准单一、作用机制还不明确等，我们仍需要长期的临床观察和实验探索，使膝骨关节炎针刀疗法更有效、更广泛地应用于临床实践。