女性尿道狭窄的外科治疗研究进展

涂洋，刘相臣，刘中华，范志强

河南大学人民医院，郑州450003

尿道狭窄是泌尿系统常见病，多见于男性，而女性尿道狭窄（FUS）临床上较为少见，发病率约为0.19%［1］。尽管FUS发生率很低，但其病情迁延造成的危害极大。患者起初表现为尿线变细、排尿时间延长、排尿费力及尿痛等下尿路梗阻表现，随着病情进展，逐渐出现膀胱残余尿量增多、尿道或膀胱憩室、尿潴留、反复发作的尿路感染等，严重时可继发上尿路积水甚至慢性肾功能不全、尿毒症等严重并发症。创伤性因素（骨盆骨折尿道损伤）是国内FUS的首要病因，其他病因包括医源性、感染性、外阴硬化性苔藓样变性、特发性、先天性、产伤等［2］。近年来，尿道狭窄的治疗取得很大进展，对于男性尿道修复与重建已获得良好效果，然而关于FUS的诊疗经验甚少，其治疗缺乏相关共识及指南。由于女性尿道解剖结构和生理功能的特殊性，在手术方式的选择上和替代尿道成形材料的使用上与男性尿道狭窄的治疗有一定不同［3］，具体治疗方式应根据FUS的病因、部位、长度、瘢痕化程度、局部带蒂组织发育情况及患者个体性因素等情况综合考虑。目前临床治疗FUS的手术方式包括腔内手术和开放性手术，腔内手术包括尿道扩张术（UD）和直视下尿道内切开术（DVIU），开放性手术包括带蒂皮瓣尿道成形术、游离组织移植物尿道成形术、尿道端端吻合术及组织工程化材料尿道成形术。现就近年来FUS的外科手术方式综述如下。

1 腔内手术

1.1 UD UD是早期治疗FUS最常用的方法。UD通过将狭窄段尿道强行撑开，尿道黏膜重新愈合的方式恢复尿道通畅性，在短期内可有效改善排尿困难症状，但扩张的同时也带来新的创伤和瘢痕愈合，术后狭窄复发率高［4］。OSMAN等［5］对107例FUS患者行UD治疗，术后平均随访43个月，总体成功率约47%；其中无尿道扩张史者的成功率为58%，既往有尿道扩张史者的成功率仅为27%。这表明在尿道扩张失败后，二次扩张不太可能成功，反而容易使狭窄进一步恶化。临床上，对于狭窄段<1 cm的女性膜状尿道中段狭窄且周围无显著瘢痕增生或瘢痕较柔软的患者，UD可作为初次治疗，且狭窄段越短，手术效果越好。因此，应严格把握UD的适应证和操作手法，避免不当的UD引起医源性损伤［6］。

1.2 DIVU DIVU是指直视下经尿道用冷刀或各类型激光将狭窄段瘢痕放射状切开以解除尿道梗阻的方式，具有安全、简便、微创、住院时间短等优点。其术后近期效果明显，但由于不能将瘢痕组织切除，长期随访狭窄复发率较高［6］。

相比于开放性尿道成形术，腔内手术治疗FUS具有操作简单、出血较少、安全性相对较高、住院时间短等优势，但其高复发率及并发症也不容忽视［7］。如果腔内治疗后短时间内复发，那么重复的腔内治疗很可能是姑息性而不是治愈性［8］。多次腔内治疗可致正常尿道腔局部纤维化、瘢痕重叠增生甚至出现局部瘢痕的“骨化”，增加尿道海绵体损伤及纤维化加重的风险，引起假道、瘘道、长段狭窄或多段多处狭窄等医源性损伤，增加后期重建尿道手术的复杂性［9］。因此，对于狭窄段较短的膜状狭窄，腔内手术可作为初次治疗；如果腔内治疗后复发，则不建议重复腔内治疗，而宜择期行开放性尿道成形术。对于长段尿道狭窄或合并阴道严重创伤、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘等复杂性FUS，开放性尿道成形术仍是最佳的治疗方式。

2 开放性手术

2.1 局部带蒂皮瓣尿道成形术 局部带蒂自体组织是开放性尿道成形术治疗FUS的首选材料，但对于外阴硬化性苔藓样变性引起的FUS治疗效果较差［10］。目前临床常用的带蒂皮瓣包括阴道壁皮瓣、阴唇皮瓣、外阴部皮肤岛状皮瓣等。

2.1.1 局部带蒂阴道壁黏膜皮瓣尿道成形术 阴道壁黏膜为非角化复层鳞状上皮组织且无腺体，大量横行黏膜皱襞使其具有更好的延展性，较符合尿道黏膜结构特点，多用于阴道条件好的成年女性远段及中段尿道狭窄的治疗。ROMERO-MAROTO等［11］报道，9例FUS患者行带蒂阴道壁黏膜皮瓣尿道成形术治疗，平均最大尿流率由术前的6.8 mL/s增加至21 mL/s，术后平均随访80个月未出现狭窄复发及尿失禁。

2.1.2 局部带蒂阴唇或外阴皮肤皮瓣尿道成形术 阴唇皮肤为湿性皮肤，具有取材方便、创伤小、血供佳、无毛发、有弹性、术后美观的优点，是未成年女性尿道狭窄修复的优质材料。陶婷婷等［12］采用阴唇带蒂皮瓣尿道背侧嵌入扩大尿道成形术治疗14例女性远端尿道狭窄，狭窄长度0.5～1.0 cm，术后1、6、12个月时复查最大尿流率、生活质量指数评分及IPSS评分均较术前明显好转，随访12个月无尿失禁及狭窄复发。对于外生殖器尚未发育的女童尿道狭窄，可取的阴唇皮瓣难以满足尿道重建所需材料，此时可取外阴部皮肤岛状皮瓣作为修复材料［13］。若FUS合并阴道严重创伤、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘等情况时，阴道瘢痕形成致阴道狭窄甚至闭锁，尿液流出受阻使阴道近端积液，对于这种阴道远端严重狭窄致阴道近端积液的FUS患者，亦可采用这种近端扩大的阴道壁皮瓣以重建尿道和阴道。徐月敏等［14］报道，3例骨盆骨折后外伤性阴道狭窄女童，行带蒂外阴部皮瓣扩大狭窄的阴道远端，获得较满意疗效。

2.2 自体组织游离移植物尿道成形术 自体组织游离移植物是尿道重建手术的常用材料，可选用口腔黏膜和膀胱黏膜等游离移植物以及离断的阴道壁黏膜、阴唇及外阴皮肤等。

2.2.1 口腔黏膜尿道成形术 口腔黏膜具有与尿道黏膜环境相近、取材便利、抗感染力强、易血管化、良好的延展性、无毛发生长等优点，是目前临床最常用的游离移植物，尤其是外阴硬化性苔藓样变性患者良好的尿道成形材料。HAMPSON等［15］对平均狭窄长度2.1 cm、平均狭窄口径为F11的39例FUS患者行背侧颊黏膜移植尿道成形术，术后平均随访33个月，手术成功率约77%。SPILOTROS等［16］对14例FUS患者行颊黏膜移植物尿道成形术治疗，平均随访36.5个月，术后平均尿流率16.2 mL/s；1例患者术后28个月复发，经尿道扩张治疗后治愈，手术成功率为93%。多项研究表明，口腔黏膜移植物尿道成形术治疗FUS具有较高的治愈率，长期随访手术效果良好，适用于会阴部局部瘢痕严重增生、外生殖器发育不良及外阴硬化性苔藓样变性患者的尿道修复。

2.2.2 膀胱黏膜尿道成形术 对于严重外伤致骨盆骨折尿道损伤、尿道癌根治术后、先天性畸形（如膀胱外翻尿道缺如）等广泛性尿道狭窄或闭锁患者的治疗，除保守尿流改道外（耻骨上膀胱穿刺造瘘术），重建新尿道是最理想的治疗方式。因全段尿道无正常的解剖结构，此类患者需行全段尿道重建术，尽管女性外阴部带蒂皮瓣或游离移植物可提供丰富的重建组织材料，然而全尿道的修复与重建不仅要考虑重建尿道材料量的来源问题，更重要的是在达到尿道解剖结构重建的同时追求生理功能的恢复。单纯的皮瓣或游离移植物重建全段尿道不具备良好的控尿功能，术后极易出现尿失禁的并发症，因此重建全尿道材料的选择至关重要［9］。膀胱黏膜为湿性黏膜，同时具有血供佳、延展性好、取材方便、易愈合、易血管化等优点，尤其是膀胱壁纤维α受体且有良好的括约功能，这是外生殖器带蒂皮瓣和口腔黏膜移植物无法替代的［9］。因此，膀胱壁瓣卷管全段尿道成形术对女性全段尿道闭锁或缺失的患者不失为一种可取的治疗手段。TANAGHO等［17］在1976年首次提出采用膀胱壁瓣治疗全尿道闭锁或缺如患者。徐月敏等［18］在此术式上进一步改良，将膀胱颈部向膀胱前顶壁游离长宽适宜的膀胱壁瓣后作横断，再行卷管法重建全尿道；对11例患者平均随访38个月，术后1例发生尿道外口狭窄，后期行外阴局部带蒂皮瓣尿道外口成形术，术后排尿通畅；3例出现压力性尿失禁行尿道吊带术得以治愈，术后患者平均尿流率为17 mL/s。

与男性尿道狭窄的治疗类似，局部带蒂皮瓣和游离移植物均可通过腹侧或背侧两种方式嵌入尿道。对于尿道闭锁患者的治疗，在充分切除闭锁段尿道及周围瘢痕组织后可行局部皮瓣或游离移植物完全替代尿道成形术（管状尿道）；对于尿道腔尚存者，可基于尿道板行不切除狭窄段瘢痕组织的皮瓣腹侧或背侧加盖补片法扩大尿道腔尿道成形术，其中腹侧补片法操作简单，便于游离并暴露尿道，因此临床医师较易学习掌握。但研究发现，经腹侧补片法重建尿道的患者易发生尿失禁、尿道阴道瘘、尿道憩室等情况［19］。对此，TSIVIAN等［20］基于男性阴茎局部皮瓣或游离移植物镶嵌技术治疗男性尿道狭窄的方式，首次将背侧补片法应用于FUS，打破了背侧补片法易损伤尿道括约肌复合体及阴蒂血管神经束的传统观念，由阴蒂海绵体组织为重建尿道提供强大的机械支撑和局部移植血管形成，可最大程度地降低并发症发生的风险，并提供更具生理性的尿道重建。

2.3 尿道端端吻合术 尿道端端吻合术是男性后尿道狭窄或闭锁治疗的经典术式，是将狭窄段尿道及周围瘢痕组织彻底切除，充分游离远近端正常尿道，进行黏膜对黏膜的端对端无张力吻合，以重建尿道的连续性。其用于FUS治疗的文献报道甚少。XU等［13］对4例狭窄段<0.5 cm的FUS患者行尿道端端吻合术，术后平均随访42个月未见复发，2例能完全控尿，2例有轻度压力性尿失禁表现。PATIL等［21］借助顺行膀胱镜来识别近端尿道盲端，并确保之间准确的吻合。临床上，尿道端端吻合术在FUS中应用较少，考虑女性尿道较短的因素，尿道端端吻合术并非FUS治疗术式的理想选择。

2.4 组织工程化材料尿道成形术 带蒂皮瓣及游离移植物用于FUS治疗已获得较好的效果，但部分患者因外阴硬化性苔藓样变性、局部组织瘢痕化严重、外生殖器发育不良、口腔黏膜相关疾病或既往多次手术史等情况，使可取的带蒂皮瓣及游离移植物难以满足尿道修复所需材料。近年来，尿道组织工程技术逐渐兴起，制作出能替代狭窄段尿道的组织工程化材料成为近年研究热点［22］。

目前用于临床修复尿道的组织工程化材料主要是单纯支架材料和种子细胞复合支架材料。支架材料不仅能为种子细胞生长起到定位及定向的作用，而且可为再生的组织提供机械支撑，使器官按预定的方式生长，还可通过生物活性标记物调节细胞功能来诱导组织工程尿道重建［23］。其中小肠黏膜下脱细胞基质已被FDA批准用于临床治疗。研究显示，单纯支架材料重建尿道适用于有健康尿道床的短段尿道狭窄的修复（补片法）［24］。细胞复合支架材料在大量动物实验中显示出良好的效果，被认为是管状尿道替代修复的较好选择。组织工程化材料尿道成形术在男性尿道狭窄中已进入临床试验治疗，但该技术在FUS治疗中的应用尚无相关报道。

FUS是泌尿外科颇为棘手的疾病之一。目前尚无高质量证据支持何种术式是治疗FUS的最佳选择，临床诊疗中为患者选择适宜的术式和良好的替代尿道成形材料是泌尿外科努力探索的方向。随着手术方式不断更新和优化，临床医生应在具备丰富的尿道修复重建手术经验的基础上，结合FUS的病因、部位、长度、瘢痕化程度、周围组织质量、手术相关并发症及患者意愿等综合情况，为患者提供最适宜的手术方案，以达到尿道解剖结构重建并自主控尿功能恢复的理想治疗效果。