乳腺钙化女性患者X线立体定位真空辅助旋切活检术后乳腺组织定位标记夹移位情况分析

魏建南，郑爱秋，曾圣光，石剑

香港大学深圳医院，广东深圳518048

乳腺钙化是乳腺钼靶检查中较常见的异常表现，分为良性钙化及恶性钙化，目前临床上对乳腺钙化采用美国放射学会乳腺影像报告与数据系统（BIRADS）进行描述与分级，对于良性及良性可能性大的钙化（BI-RADS 2和3）采取影像学随访，对于怀疑恶性的钙化（BI-RADS 4a、b、c和5）需进行活检以明确病理诊断。X线立体定位真空辅助旋切活检术（SVAB）因具有精确定位钙化、皮肤切口小、切除组织量多等优点，是乳腺钙化活检的首选方法。SVAB病理结果为乳腺癌或不典型增生者需要进一步手术，其他低危病变需影像学随访。对原病灶的定位有利于进一步手术或影像随访，SVAB后活检术腔置入乳腺组织定位标记夹是最常用的定位方案，但标记夹常发生近期和远期移位［1-9］，影响原病灶的定位。因SVAB设备和耗材昂贵，维护成本高，目前国内开展SVAB的单位较少。刘芳等［5］对108例乳腺钙化患者114处钙化病灶SVAB后标记夹的移位及影响因素进行分析，发现39处（34.2%）发生移位，影响移位的因素主要包括血肿和“手风琴效应”。但该研究对象为德国Traustein医院行SVAB的患者，关于国内患者SVAB后标记夹定位的相关报道较少。本研究对254例乳腺钙化行SVAB后采用标记夹定位的女性患者进行观察，分析标记夹移位情况，探讨国内女性乳腺钙化行SVAB后放置标记夹定位的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月1日—2019年12月31日，以“乳腺钙化”在我院行SVAB且后续进一步行局部扩大切除或钼靶检查随访的女性患者254例为研究对象。年龄22～77岁，乳腺钙化钼靶诊断评为BI-RADS 4a～5级，其中36例SVAB后病理提示乳腺导管不典型增生、乳腺癌进一步行局部扩大切除手术，218例SVAB后病理提示普通的良性病变在本院进行钼靶随访检查。排除SVAB前在外院行钼靶检查且无法获得影像资料者；SVAB病理结果为恶性进一步行全乳切除术者；SVAB术后无本院钼靶检查随访资料者。

1.2 SVAB及标记夹定位 患者俯卧于定位活检床（数字化俯卧式活检床定位系统，Hologic公司），患侧乳房置于活检窗内，调整乳房位置，目标钙化的三维坐标（X、Y、Z值）合适后开始活检，应用针径为9 G、刀槽长12 mm的真空辅助活检旋切系统（ATEC，Hologic公司）进行切割组织，根据钙化范围切割6～24条组织后标本摄片，确认切取到足够的目标钙化。完成切取后，根据目标钙化的Z值推测出活检术腔至参考点的距离，乳腺组织标记定位针（巴德公司）表面有长度标记刻度，标志针尖端内有金属标记夹，将标记针沿活检针道置至活检术腔，到达活检术腔有明显的落空感，并且刻度深度与钙化Z值一致。将针管内标记夹推入活检术腔。

1.3 标记夹移位情况观察 对于SVAB后局部扩大切除者，于扩大切除手术前，至俯卧式活检床中，按SVAB时定位方向及压迫乳房的厚度，定位出标记夹，计算标记夹的三维坐标（X、Y、Z值），根据定位位置置入钢丝定位针至标记夹处，再送患者至影像科行患侧乳房钼靶摄片，手术医生根据钢丝定位将标记夹及周边组织扩大切除后将标本进一步摄片，确认是否切除标记夹及目标病灶。利用影像阅片系统测量工具测量以下距离：①手术扩大切除标本摄片中有残留钙化及标记夹，直接测量标本片中标记夹与残留钙化的距离。②手术扩大切除标本摄片中有残留钙化但无标记夹，测量SVAB后钼靶片中标记夹与残留钙化距离。③钙化已经完全切除，对照SVAB前后两次钼靶片，结合SVAB前钼靶片所示原钙化位置（测量工具可测出钙化与乳头的角度及距离），测量SVAB后钼靶片中标记夹与原钙化位置的距离。④钼靶检查随访患者，对比SVAB前及SVAB后随访钼靶片，若原钙化有残留，则直接测量标记夹与残留钙化距离；若原钙化已经完全切除，测量SVAB后钼靶随访片标记夹与原钙化位置的距离［7］。距离>2 cm定义为标记夹移位。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。分类资料率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例SVAB后进一步局部扩大切除手术患者中，SVAB与进一步手术的中位时间间隔为26.5 d（13～348 d）。33例SVAB后有残留钙化者中，2例切除标本摄片未见标记夹，SVAB后钼靶片显示残留钙化与标记夹距离>2 cm；另外31例切除标本摄片显示标记夹与残留钙化距离>2 cm 3例、<2 cm 28例。3例钙化完全切除者中，SVAB前后钼靶片显示标记夹与原钙化位置的距离均<2 cm。SVAB后进一步局部扩大切除手术患者发生标记夹移位5例，移位率为13.9%。

218例SVAB术后钼靶检查随访患者中，随访中位时间10个月（3～40个月）。完全切除钙化60例，原活检钙化有部分残留158例。钼靶片显示标记夹移位9例，移位率为4.1%。

254例乳腺钙化患者共发生标记夹移位14例，总体移位率为5.5%。进一步手术扩大切除患者的移位率高于钼靶随访患者（P=0.033）。

3 讨论

SVAB是乳腺钙化活检的首选方式。乳腺钙化SVAB活检病理为恶性者需要进一步手术，而对于导管上皮不典型增生，需根据病变范围、SVAB取得的钙化数量等决定采取随访观察或扩大切除，以防漏诊乳腺癌。所以针对需要进一步手术的患者，原活检钙化位置的定位尤其重要，尤其是原病灶范围小，SVAB时完全切除钙化的患者。而对于全乳切除患者，钙化活检部位标记夹定位，可以帮助病理医生寻找病变位置，检查是否有比SVAB诊断的病理更严重的病变［10］。对于保乳患者，标记夹定位是否准确，直接影响可否能切除残留病变。对于影像随访患者原活检部位的定位，随访时可严密观察该部位的变化情况。在我们既往临床实践中，全乳切除标本未行钼靶拍片，故本研究未纳入全乳切除的患者。

研究显示，乳腺组织定位标记夹在乳腺中进行病灶标记是安全可行的，目前国内主要应用在乳腺癌病灶或腋窝转移淋巴结新辅助化疗前的定位［11-12］，SVAB后活检术腔采用标记夹定位的报道较少。既往文献报道了SVAB后标记夹定位的部分患者 发 生 近 期 或 远 期 标 记 夹 移 位 的 情 况［1-4，6-9］。UEMATSU等［7］报道，若以标记夹移位距离>2 cm定义移位，则SVAB后标记夹移位率为16%（32/204）；WANG等［8］报道，185例乳腺钙化患者行SVAB后，8.5%（15/176）标记夹移位距离>2 cm。本研究标记夹总体移位率为5.5%，其中进一步手术扩大切除的患者观察的是近期移位情况，移位率为13.9%；钼靶随访患者观察的是远期移位情况，移位率为4.1%。进一步手术扩大切除患者的移位率高于钼靶随访患者，可能与前者随访时间具体活检时间较短，活检术腔内血肿短期内尚未完全吸收，术腔未完全愈合有关。

关于移位距离多少才有临床意义目前尚无统一规 定，既 往 文 献 报 道0.5～3.0 cm［5，7，9，13］。TEICH⁃GRAEBER等［9］报道，以移位距离>0.5 cm定义为移位，则标记夹近期移位率高达38%（75/197）；但移位距离在0.5～1.0 cm者对后续手术影响并不大。KASS等［14］报道，标记夹与活检位置平均距离为1.35 cm，其中21.5%的患者移位距离>2 cm。JAIN等［15］报道，13.1%（35/268）的患者移位距离≥1 cm，平均2.35 cm，其中9例移位距离≥3.5 cm。本研究活检刀刀槽长度为1.2 cm，故活检术腔最大径最少1.2 cm；另外移位距离>2 cm将对手术产生显著影响，故本研究定义标记夹与病灶距离>2 cm为移位。对标记夹移位距离的评估，既往文献均采用对比SVAB前后钼靶片测量。对比前后钼靶片，因为前后夹乳房厚度不一致可能造成误差。本研究进一步手术扩大切除的36例患者中，31例标本摄片中见残留钙化及标记夹，这些均采用标本摄片后直接测量，更能实际反映标记夹在乳房实际自然状态下移位的距离。

对于标记夹发生移位的机制目前尚不清楚，既往文献报道，影响移位的因素包括乳房压迫后的厚度［7］、“手风琴效应”［5，16］、脂肪型乳房［2，15］、切除组织量多［7］、活检部位为乳房内侧［18］及血肿［5］。JAIN等［15］报道，标记夹移位与年龄、活检病理、活检条数、左右侧乳房无关。根据本文资料，我们推测标记夹移位可能与以下因素有关：①活检时取材困难，需反复取材造成活检术腔较大，标记夹放置术腔后定位于术腔底部，造成与原活检钙化位置距离较远。②活检后活检术腔局部血肿形成，若夹子未与组织很好固定，松开夹板后，夹子可能会随血液至活检针道，甚至掉出乳房，造成标记夹的移位。③本研究采用的标记夹为乳腺组织标记定位针（巴德），该定位标记针无法通过SVAB针管内径原位放置，而需要取出活检刀后将自带的针管置入活检组织针道至术腔，若活检针道较长，可能会造成标记夹放置在针道内的情况，活检压迫状态夹子可能跟活检腔很近，松开后可能较远，即“手风琴效应”。在后续扩大切除手术时候需要对比前后钼靶钙化及标记夹的位置，评估有没有明显移位，若有移位，需要结合SVAB前钼靶所示钙化位置进行手术。

综上所述，乳腺钙化患者SVAB术腔采用标记夹进行定位后，总体移位率较低，可为后续手术及影像随防提供较为准确的定位。由于标记夹存在移位的可能，后续扩大切除手术时需要综合残留钙化位置、对比SVAB前后钼靶片综合判断决定切除范围。本研究存在以下不足：为回顾性研究且阳性移位患者较少；不同时间钼靶检查，乳房夹压的厚度会有所区别，造成测量的误差；对于移位的评估目前尚无非常准确的方法。