应对方式在腰椎退行性病变患者自我效能与疼痛程度间的中介作用

石河子大学医学院(832002) 赵 政 杨 琴

腰椎退行性病变(腰椎退变)是指随着年龄的增长、活动量的增加，腰椎出现自然老化、退化，继而发生病理改变的过程，是临床常见的腰椎疾病。其中，疼痛对患者的影响最为显著。疼痛已被列为第五大生命体征，疼痛的重要性及其引发的心理问题日益受到医护人员的广泛关注[1]。有研究表明，疼痛程度是慢性疼痛患者生活质量的影响因素[2]。因此，对腰椎退行性病变患者疼痛程度的评估和干预可改善患者预后及生活质量。一般自我效能是个体对自己能否从事某种活动以及对此活动做到的完善程度的主观评价[3]。研究表明患者疼痛自我效能感与疼痛程度呈负相关[4]，自我效能感越高的个体，疼痛程度越低。而应对方式与患者疼痛程度之间的关系未见报道，且三者之间的作用机制如何也尚不明确。本研究旨在分析腰椎退变患者疼痛程度、一般自我效能感、应对方式现状，并假设应对方式在一般自我效能与疼痛程度间起中介作用。本研究将对假设进行验证，探索三者间的关系模型。

资料与方法

1.对象

便利抽样选取2018年3月至7月石河子市两所三甲医院中医科、脊柱外科患者288例作为研究对象。纳入标准：①根据症状、体征、影像学检查和实验室检查，符合腰椎退行性变的骨关节炎诊断及治疗指南[5]诊断要求，排除强制性脊柱炎等；②根据WHO疼痛分级标准，选择疼痛评分为1级及以上患者；③意识清楚，无认知及听力障碍，无既往精神病史。排除标准：①患有限制活动的神经系统和骨骼肌肉系统疾病者；②根据WHO疼痛分级标准，疼痛评分为0级(无痛)的腰椎退变患者；③意识不清，患有精神疾病、认知或听力障碍者。本研究由研究者发放问卷，患者当场填写并回收，当场检查问卷完整性、有效性，每份问卷耗时约15分钟。共计发放问卷310份，回收有效问卷288份，有效率为92.90%。

2.方法

采用问卷调查法。调查工具：(1)WHO疼痛分级标准[6]，疼痛分为4级，0级：指无痛；Ⅰ级(轻度疼痛)：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响；Ⅱ级(中度疼痛)：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药；Ⅲ级(重度疼痛)：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。(2)一般自我效能感量表 中文版由王才康等[7]人翻译并修订，Cronbach’s α系数为0.87，该量表共包含10个条目，采用Likert 4级评分法，由“完全不同意”到“完全同意”分别赋予1～4分。(3)医学应对方式问卷由Feifel H[8]编制，中文版由姜乾金等翻译修订而成，包括面对、回避和屈服三个维度，共20个条目，采用Likert 4级评分法，总分20～80分。三个维度的Cronbach’s α系数分别为0.69、0.60和0.76，重测信度分别为 0.64、0.85和0.67[9]。

3.统计学方法

结 果

1.一般情况

参与本研究的288例患者平均年龄为(47.62±11.26)岁，男146例(50.7%)，女142例(49.3%)，疼痛程度轻度186例(64.6%)，中度72例(25%)，重度30例(10.4%)。腰椎退行性病变患者疼痛程度得分(1.458±0.677)分；一般自我效能感得分低于国内常模[7]且差异有统计学意义(P<0.05)。应对方式中面对、回避、屈服维度得分均低于全国常模[9]且差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 自我效能、应对方式得分及其与常模比较

2.腰椎退行性病变患者一般自我效能感、应对方式与疼痛程度间的相关分析

Pearson相关分析显示，腰椎退行性病变患者一般自我效能感得分与应对方式中面对维度呈正相关，与回避、屈服维度得分及疼痛程度得分呈负相关；疼痛程度得分与应对方式中面对维度得分呈负相关，与回避、屈服维度得分呈正相关，相关系数均有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 自我效能、应对方式与疼痛程度间的相关分析(r)

*：P<0.001

3.中介效应的结构方程模型分析

使用结构方程模型检验腰椎退行性病变患者应对方式在一般自我效能与疼痛程度之间的中介效应。根据专业知识和上述研究结果建立结构方程模型，根据修正指标进行修正，得到拟合指数适宜的修正模型，见图1。模型各项拟合指数，见表3。采用Bootstrap法对应对方式的中介效应进行分析[10]，得到结果：一般自我效能到疼痛程度总效应的95%置信区间为(-0.501～-0.289)，直接效应的95%置信区间为(-0.688～0.194)，间接效应的95%置信区间为(-0.235～-0.038)，直接效应、间接效应的95%置信区间均未包含0，说明应对方式属于部分中介效应。中介效应为-0.138，占总效应的34.07%(-0.138/-0.405)，假设得到验证。

表3 结构方程修正模型的拟合指标

图1 应对方式在腰椎退行性病变患者一般自我效能和疼痛程度间的中介模型(*：箭头上的数字为标准化回归系数，e1～e4为残差)

讨 论

本研究结果表明腰椎退变患者疼痛程度得分为(1.458±0.677)分，属于轻到中度疼痛范围，疼痛程度较低，但仍然有10.4%的患者属于重度疼痛，需引起重视。本研究疼痛程度低于陈旭等[11]的研究结果。该研究结果疼痛程度属于中到重度，这可能是由于研究对象不同导致，该研究对象只纳入了腰椎间盘突出症患者，而本研究纳入了所有诊断为腰椎退行性病变的患者，包括仅有影像学诊断为腰椎退行性病变的患者和临床诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎管滑脱症等的患者，病情轻重不等。

本研究结果显示腰椎退行性病变患者一般自我效能感得分低于普通成年人[12]，可能原因是，很多患者认为腰椎退变是个不可逆的疾病，疾病患病率高，随着年龄的增长会越来越重，患者对治疗及预后缺乏信心。提示该群体一般自我效能感有待提高。本研究结果中面对维度低于国内常模，说明腰椎退行性病变患者对于积极应对方式的意识仍然较弱。多项研究结果表明，积极的应对方式能促使人们解决问题、缓解压力，对促进疾病转归有积极作用，消极应对则使人们紧张压抑的情绪得不到宣泄，患者心理压力大，导致病情加重，对健康产生消极影响[13]。本研究回避、屈服维度低于常模，说明腰椎退变患者采取回避、屈服的态度较低。这可能与本次研究对象中多数患者症状较轻，为初次诊断，无复发经历有关。提示临床医务工作者应关注腰椎退行性病变这一群体，为患者树立疾病治疗的信心，提高自我效能水平，引导患者采取恰当的方式面对疾病，有效处理与疾病相关的应激事件。

本研究结果显示，腰椎退变疼痛患者一般自我效能感与面对维度呈正相关，与回避、屈服维度及疼痛程度得分呈负相关。一般自我效能感越高的患者在遇到困难时越倾向于采取面对等积极的应对方式，这与Bandura[14]的观点一致，他认为个体的自我效能感水平越高，越倾向于将困难任务当成一种挑战去面对，而不选择逃避。较高的自我效能感可能使患者更易于承认疾病存在的客观现实，勇于面对疾病所带来的各种不良应激，使其对目前的状态秉持更为积极的态度。说明提高患者一般自我效能感水平可以帮助患者采取积极的应对方式面对疾病。本研究发现，一般自我效能感越高患者疼痛程度越低，提示临床医护人员，提高患者一般自我效能感，帮助患者树立康复信心，能够降低疼痛程度。本研究中疼痛程度与面对应对方式呈负相关，与回避、屈服应对方式呈正相关，表明患者采取积极的应对方式能够降低疼痛程度。提示医护人员在诊疗护理过程中应帮助患者建立克服疾病的信心，及时引导患者采取积极的应对方式，鼓励患者积极进行功能锻炼，从而降低疼痛程度，改善患者生活质量。

应对方式的中介效应结果显示，腰椎退变患者应对方式在一般自我效能与疼痛程度间起到部分中介作用，即一般自我效能除了可以直接对患者疼痛程度起作用以外，还可以通过影响患者应对方式进而影响疼痛程度。可能原因是自我效能高的患者对疾病康复信心也较高，不仅能积极进行功能锻炼，面对困难时也更愿意采取多种途径有效解决问题，因此疼痛程度也会较低；而自我效能低的患者，担心疾病不能康复，康复过程中可能出现消极、退缩心理，患者被动进行功能锻炼，导致患者康复进度慢，疼痛程度较重。应对方式的中介效应结果提示医护人员针对自我效能高的患者，应肯定其积极应对行为，使之固化，从而提高功能锻炼依从性，在此基础上帮助患者正确认识疾病，告知患者积极进行功能锻炼可以控制疾病的发展，帮助患者树立治疗信心。指导患者日常活动的正确姿势，教会患者“燕子飞”、“五点支撑”等腰背肌功能锻炼的正确方法，鼓励患者积极锻炼，促进康复，减轻疼痛；针对自我效能低的患者应先制定容易实现的目标，循序渐进，结合Bandura[3]的自我效能理论，通过提升患者成功体验、丰富替代经验、实施言语劝说以及改善情绪反应和生理状态等措施，提高患者治疗信心，从而产生积极应对行为，坚持履行日常功能锻炼和社会活动。最终降低患者疼痛程度，改善生活质量。