重症监护病房患者预立医疗照护计划接受程度的现状及相关因素研究

武汉大学中南医院重症医学科(430071) 丁新波 胡 芬 马 晶 李 锦 郑安龙

【提 要】 目的 调查重症监护病房患者预立医疗照护计划的接受程度，并分析其相关影响因素。方法 选取武汉大学中南医院重症监护病房的205例重症患者作为研究对象，采用一般资料调查表和患者预立医疗照护计划接受程度问卷进行问卷调查，并采用单因素分析和多元逐步回归分析探讨影响患者预立医疗照护计划接受程度的相关因素。结果 重症监护病房患者预立医疗照护计划接受程度总平均分为(50.84±10.32)分，处于中等偏上水平，患者预立医疗照护计划接受程度的影响因素包括重症监护病房患者的文化程度、有无宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有丧亲经历、是否有抢救经历以及是否听说过预立医疗照护计划。结论 医疗工作者应针对相关因素进行干预，以提升患者预立医疗照护计划接受程度，缓解医疗资源紧缺的现状。

预立医疗照护计划(advance care planning，ACP)是指患者在缺乏自我表达治疗意愿之前就对自己的治疗偏好和照护意愿展开讨论，从而帮助患者制定其临终关怀计划的整个过程[1]。我国已逐渐步入老龄化社会，养老和医疗系统面临着挑战。老龄化增加了社会、经济、资源方面的负担[2]。ACP在人口老龄化严重的发达国家，一直作为缓解医疗资源紧缺、减轻过度医疗、提升个人生存质量的重要举措[3]，而国内关于ACP的研究极少，因此研究国内ACP的现状对提升患者临终关怀的质量和启发自身价值观均有着重要意义。本研究调查了武汉大学中南医院重症监护病房重症患者ACP接受程度的现状，并探讨了其相关影响因素，为进一步提升重症监护病房患者ACP接受程度，缓解医疗资源紧缺的现状提供参考依据。

对象与方法

1.研究对象

于2019年10月-2020年01月选取武汉大学中南医院重症监护病房205例重症患者作为研究对象，样本量根据患者预立医疗照护计划接受程度调查问卷条目数的10～15倍进行确认，应为190～285例，最终纳入研究对象205例。

纳入标准：患者均为小学文化程度以上；患者意识清晰，能够配合进行问卷调查；知情并同意参与本次研究。排除标准：患者资料收集不全者；孕产妇或者哺乳期患者。

2.研究方法

(1)研究工具

①一般资料调查表

根据相关文献设计一般资料调查表，包括性别、年龄、工作状态、文化程度、婚姻状态、有无宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有丧亲经历、是否有抢救经历、是否听说过ACP等。

②患者预立医疗照护计划接受程度调查问卷

患者预立医疗照护计划接受程度调查问卷(patient′s advance care planning acceptance questionnaire，ACPQ))由任小静等[4]人于2018年研发编制而成，该问卷包括3个维度19个条目，分别是：患者预立医疗照护计划接受程度的态度(3个条目)、患者预立医疗照护计划接受程度的感受(11个条目)、患者预立医疗照护计划接受程度的打算(5个条目)。该问卷为自评问卷，每个条目均采用Likert 4级评分法进行评分，总分为19～76分，分数越高表明患者预立医疗照护计划接受程度越高。

(2)资料收集方法

本次研究由研究者成立调查小组，小组内人员经专业培训，详细说明此次研究的目的、意义以及问卷填写的注意事项，调查小组在征得患者及其家属同意后发放本次研究调查问卷。问卷填写约需10min，填写完毕后交由调查小组人员审核，剔除无效问卷，如漏填、规律填写、错填等。本次研究共发放调查问卷212份，收回有效问卷205份，问卷有效回收率为96.70%。

(3)统计学方法

结 果

1.研究工具的信效度分析

患者预立医疗照护计划接受程度调查问卷总Cronbach′ α系数为0.911，各维度Cronbach′ α系数为0.654～0.927，问卷内容效度指数为0.954，信效度均较高。

2.重症监护病房患者预立医疗照护计划接受程度现状

本研究中患者预立医疗照护计划接受程度问卷总平均分(50.84±10.32)分，得分处于中等偏上水平。重症监护病房患者预立医疗照护计划接受程度总分及各维度得分见表1。

3.研究对象一般资料的基本描述及其ACP得分比较

对本次研究对象不同一般资料的ACP得分情况进行独立样本t检验或单因素分析，结果发现，工作状态、文化程度、有无宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有丧亲经历、是否有抢救经历以及是否听说过ACP重症患者的ACP得分差异具有统计学意义(P<0.05)，具体见表2。

表1 研究对象的患者预立医疗照护计划接受程度问卷得分

表2 研究对象一般资料的基本描述及其ACP得分比较

4.重症监护病房患者预立医疗照护计划接受程度影响因素的logistic回归分析

根据重症临护病房患者预立医疗照护计划接受程度总得分将其分成接受程度低(19～38分)和接受程度较高(39～76)，然后以重症监护病房患者预立医疗照护计划接受程度为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行logistic回归分析。对于多分类变量进行哑变量处理后再行分析，变量赋值情况见表3，分析结果如表4。文化程度、有无宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有丧亲经历、是否有抢救经历以及是否听说过ACP均进入回归方程。

讨 论

1.重症监护病房患者预立医疗照护计划接受程度的现状

表3 自变量赋值情况

本次研究选取了武汉大学中南医院重症监护病房的205例重症患者作为研究对象，其预立医疗照护计划接受程度问卷得分(50.84±10.32)分，处于中等偏上水平，说明武汉大学中南医院重症监护病房患者对ACP的接受程度尚可。本次研究各维度得分从高到低依次为ACP的打算、ACP的态度和ACP的感受，该研究结果与任小静等[5]人对老年患者预立医疗照护计划接受程度评分结果相一致。预立医疗照护计划在我国还处于早期阶段，大多数病患并不知ACP是何意。本研究中，患者听说过ACP的仅占43.9%(90/205)，真正熟悉ACP的更是少之又少，因此患者对ACP的感受并不明显。另外研究表明重症监护病房患者对ACP的得分最高，说明患者在得知ACP后多数愿意接受ACP，使得ACP在重症监护病房的推广有了可能，这与赵宇飞[6]在血液透析患者和吴小佳[7]在慢性心力衰竭患者中的研究结果一致。

表4 重症监护病房患者预立医疗照护计划接受程度影响因素的logistic回归分析结果

2.重症监护病房患者预立医疗照护计划接受程度的影响因素

logistic回归分析结果显示，重症监护病房患者的文化程度、有无宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有丧亲经历、是否有抢救经历以及是否听说过ACP是患者预立医疗照护计划接受程度的影响因素：患者文化程度越高，其预立医疗照护计划接受程度越高，这可能与文化程度越高的患者，其理解与接受新理念的能力也就越强，对自身价值观的思考亦越深，因此也更易接受ACP，这与李宇芳[8]和李芹[9]等人的研究结果一致。有宗教信仰的患者预立医疗照护计划接受程度要高于无宗教信仰的患者，这可能与宗教信仰大多宣传了一种坦然面对死亡的态度，因此可以给患者带来更多的心理慰藉和精神寄托，进而使得患者更愿意讨论并接受ACP的理念[10-11]。研究表明，ACP强调患者的自主权，因此患者自主能力的强弱直接影响着患者的ACP接受程度和需求[12]。结果显示，患者家庭月收入越高，其预立医疗照护计划接受程度越高，这可能由于家庭收入越高的患者，其经济负担越小，自我把控能力越强，因此更加愿意进行ACP的讨论。有丧亲经历的患者预立医疗照护计划接受程度要高于无丧亲经历的患者。有研究表明[13]，有丧亲经历或者垂危患者接触史者对死亡的接受程度更高，说明丧亲经历能够引导人们对死亡的思考，进而更加理性的面对死亡。另外国内文化背景表明，个体对于家庭的重要程度均较高，亲人的死亡更易引起个人对临终医疗选择的思考[14]。研究表明，预计有67.6%的居民会因亲人的离世或者健康问题而开始思考或者讨论ACP，进而更愿意在死亡前做好临终前准备，因此ACP接受程度更高[15]。有抢救经历的患者预立医疗照护计划接受程度要高于无抢救经历的患者。研究表明，有过抢救经历的患者对ACP的感受更深，同时也更加愿意接受ACP，这可能与患者在抢救的过程中接受了一些超乎自己意愿的治疗方式，因而经历后更加愿意提前表达自己的意愿，因此对ACP的接受程度更高。相关研究也表明，经历过濒死状态的老年人显著提升了其ACP的参与度[16]。

综上所述，重症监护病房患者预立医疗照护计划接受程度处于中等偏上水平，其接受程度受多种因素的影响，对于文化程度低、无宗教信仰、家庭收入低、居住在农村或城镇、无丧亲经历、无抢救经历、未听说过ACP的重症监护病房患者应加强宣传，提升患者的预立医疗照护计划接受程度，以缓解医疗资源紧缺的现状。