2017年中国城乡居民死因别累积死亡率分析

张慧君 王晓萱 王洪源△

【提 要】 目的 了解2017年中国城乡居民死亡风险，探讨死因别累积死亡率在死因分析中的意义。方法 采用多减量寿命表方法计算死因别累积死亡率，结合死因别死亡率、死因构成对中国居民死亡风险进行描述及对比分析。结果 2017年中国居民各系统死亡风险排前四位的分别为循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤与中毒，占全部死亡的85%以上(城市88.05%，农村89.65%)。2017年中国农村居民死亡风险高于城市，其全死因累积死亡率达到5%，50%的年龄均小于城市居民。婴幼儿时期死亡风险占比较高的疾病类型为起源于围生期的情况，青少年时期为损伤与中毒。随着年龄的增长，肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病逐渐上升为主要死因。2017年城市居民恶性肿瘤死因别累积死亡率为21.15%，累积率为43.47%，相对误差为105.54%。农村居民恶性肿瘤死因别累积死亡率为18.16%，累积率为34.47%，相对误差为89.78%。结论 2017年中国居民死亡情况具有城乡差异、年龄差异，循环系统疾病、肿瘤死亡风险较大。死因别累积死亡率是衡量某一时点某人群死亡风险的指标，可在未引入外部信息的情况下消除人口构成的影响，客观准确的评价各疾病的死亡风险，直接用于比较，而不考虑竞争风险计算分死因的累积死亡率是不合理的。

随着社会经济的发展，医疗水平的提高，居民的死亡谱在发生变化。死因分析可以确定不同人群的死因顺位、不同疾病的流行水平和变化趋势，以及不同疾病的高发人群特点，对重点疾病的防控、确定目标人群，合理支配卫生资源等具有重要意义。国内外相关研究中多使用粗死亡率、死因别死亡率、死因构成、标化死亡率、累积死亡率等指标进行分析，衡量疾病危害程度，人群健康状况以及地区卫生情况[1-3]。标化死亡率可用于不同人群的比较，但是需引入外部信息作为标准人口进行计算，并且选取不同的标准人口，结果会有不同。累积死亡率是基于某一年的年龄别死亡率，利用寿命表进行计算的。现时寿命表又称横截面寿命表，其使用某一时间截面的数据指代某一人群的死亡模式，构造其生命进程[4]。使用寿命表方法计算出的累积死亡率在未引入外部信息的情况下消除了人口构成的影响，更加客观准确的评价了某疾病对某人群的危害。但是在评价某死因的死亡风险时，现有的相关研究中多使用单减量寿命表(single-decrement life table)，计算累积死亡率时均未考虑竞争风险，所得出的指标明显高于实际。本研究将采用多减量寿命表(multiple-decrement life table)的方法，构造引入竞争风险模型的死因别累积死亡率，对2017年中国居民死亡率数据进行分析。

资料与方法

1.资料来源

本研究的数据来源于2018年《中国卫生统计年鉴》“十一、居民病伤死亡原因”的部分数据，其中包含2017年不同性别的城市、农村居民的年龄别、死因别死亡率，死因分类采用ICD-10。

2.指标与方法

分别计算死因别死亡率、死因构成[5]、未考虑竞争风险的累积死亡率(累积率)、引入竞争风险模型的死因别累积死亡率(死因别累积死亡率)，年龄组上限设定为100岁。其中，累积死亡率计算的基本思想是假设该人群的死亡过程是按照某一时间某一人群某种疾病的年龄别死亡率进行的，则计算出的累积死亡率，即一个人一生中(或0-某岁)死于该疾病的可能性大小[6]。累积率是采用单减量寿命表的方法计算，即指在该寿命表中只考虑一个死因或一个特征[4]。

多减量寿命表是指在寿命表中同时考虑一个及以上的死因或特征，在多个死因同时存在的情况下构造人群的生命进程[4，7]。本研究计算时使用多减量寿命表，根据全死因死亡率计算区间死亡概率，再以该死因的死因构成比计算其条件死亡概率，从而计算得到引入竞争风险模型的死因别死亡率，其计算方法如下。

t表示年龄组起点，Δt表示年龄组距

条件生存概率pt=exp(-mt×Δt)

条件死亡概率qt=1-pt

死因i条件死亡概率qit=rit×qt

死因i区间死亡概率Qit=qit×st-Δt

(Qit表示t=0 时活着的人在t，t+Δt区间内死亡的概率，第一个年龄组的死因i区间死亡概率Qi0=qi0)

3.统计软件

统计分析及画图均使用SAS 9.4软件。

结 果

1.2017年中国居民死亡情况

2017年死因别死亡率排前三位的分别为循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病，城市居民死因别死亡率分别为276.0人/10万、162.3人/10万、67.2人/10万，农村居民死因别死亡率分别为318.5人/10万、157.9人/10万、78.6人/10万。循环系统以及呼吸系统疾病呈现农村高于城市的特点，肿瘤则是城市高于农村。

2017年中国居民死因别累积死亡率最高的是循环系统疾病(城市49.07%，农村51.43%)，排第二到第四位的分别是肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒，城市居民死因别累积死亡率分别为21.39%、13.15%、4.44%，农村居民死因别累积死亡率分别为18.31%、14.12%、5.79%。前四位占全部死亡的85%以上(城市88.05%，农村89.65%)。在十四个系统疾病中，循环系统疾病、呼吸系统疾病、损伤与中毒、传染病和寄生虫病、诊断不明、妊娠、分娩和产褥期并发症呈现农村高于城市的特点，其余系统疾病均呈现城市高于农村的特点，其中排前三位的系统疾病与死因别死亡率的规律一致。

2017年中国居民累积率排前三位的分别为循环系统疾病、呼吸系统疾病、肿瘤，城市居民累积率分别为87.95%、46.18%、43.92%，农村居民累积率分别为86.74%、45.86%、34.70%，均呈现城市高于农村的特点(表1、2)。

表1 2017年中国城市居民死因别死亡率、死因别累积死亡率、累积率及其顺位

表2 2017年中国农村居民死因别死亡率、死因别累积死亡率、累积率及其顺位

2017年中国城市居民全死因累积死亡率在51.52岁时达到5%，在80.33岁时达到50%，农村居民全死因累积死亡率在49.20岁时达到5%，在79.31岁时达到50%。与城市居民相比，农村居民死亡年龄较早。

2017年中国居民0～4岁死因别累积死亡率最高的是起源于围生期的情况(城市0.19%，农村0.15%)。0～19岁死因别累积死亡率排前三位的是损伤与中毒、起源于围生期的情况、先天畸形、变形和染色体异常(城市：0.21%、0.19%、0.12%；农村：0.30%、0.15%、0.11%)，0～44岁死因别累积死亡率排前三位的是损伤与中毒、肿瘤、循环系统疾病(城市：0.66%、0.47%、0.36%；农村：1.05%、0.59%、0.48%)，城市居民0～69岁死因别累积死亡率排前三位的是肿瘤、循环系统疾病、损伤与中毒(7.11%、6.26%、1.78%)，农村居民则是循环系统疾病、肿瘤、损伤与中毒(7.44%、7.09%、2.73%)。婴幼儿时期死亡风险最大的是起源于围生期的情况，进入青少年时期后损伤与中毒的死亡风险逐渐增大，之后随着年龄的增大，损伤与中毒风险降低，肿瘤的死亡风险攀升，跃居第一，同时循环系统疾病死亡风险也逐步增大，直至进入老年期，循环系统疾病、呼吸系统疾病死亡风险迅速升高。农村居民的循环系统疾病、损伤与中毒死亡风险明显高于同龄的城市居民，青年时期的肿瘤死亡风险农村高于城市，65岁之后则是城市高于农村(表3、4)。

每个年龄的各系统死因别累积死亡率之和均等于全死因累积死亡率，0-死亡的死因别累积死亡率之和为100%(误差不超过0.2%)。仅以城市为例计算累积率(未考虑竞争风险)，可以看出每个年龄的各系统累积率之和均大于全死因的累积死亡率，并且年龄越大差距越明显，0～100岁的累积率已经超过了100%，达到了200%以上(城市239%，农村220%)，这个结果明显不合理(表5)。

表3 2017年中国城市居民死因别累积死亡率(%)

2.2017年恶性肿瘤死亡情况

在国内外恶性肿瘤死因分析中常用0～74岁累积率描述恶性肿瘤的死亡风险，但其借助数值的合理性掩盖了累积率计算不合理，结果偏高的事实。2017年城市男性、城市女性、农村男性、农村女性因恶性肿瘤死亡的0～74岁死因别累积死亡率分别为12.52%、6.84%、12.39%、6.84%，0～74岁累积率分别为14.27%、7.26%、14.47%、7.39%，相对误差分别为14.04%、6.21%、16.80%、8.02%。2017年城市男性、城市女性、农村男性、农村女性因恶性肿瘤死亡的0～死亡死因别累积死亡率分别为24.77%、17.06%、21.73%、14.07%，0～100岁累积率分别为53.57%、34.27%、44.60%、25.66%，相对误差分别为116.25%、100.89%、105.29%、82.42%。2017年中国居民恶性肿瘤死亡情况始终呈现男性高于女性的特点，使用死因别死亡率、死因构成、死因别累积死亡率计算均呈现城市高于农村的特点，而累积率0～74岁呈现农村高于城市，0～100岁时呈现城市高于农村的特点(表6)。

表4 2017年中国农村居民死因别累积死亡率(%)

表5 2017年中国城市居民累积率(%)

表6 2017年中国居民恶性肿瘤死亡情况

随着年龄的增长，2017年中国居民恶性肿瘤累积率与死因别累积死亡率的差距越来越大，累积率始终高于死因别累积死亡率(图1)。

图1 2017年中国居民恶性肿瘤死亡情况

讨 论

死因别累积死亡率可用于描述某人群某疾病的死亡风险，在无需标化的情况下直接用于比较。死因构成反映了实际死亡人数中因某疾病死亡的百分比，是衡量死因重要性的标准，但其也受人口构成的影响。标化死亡率是采用统一的标准人口特征构成，以消除人口构成不同对死亡率的影响，多用于不同人群间的比较。但是标准人口的选取并未有统一标准，使用不同的标准人口进行计算，得到的标化死亡率也不同。累积死亡率是基于某年某地的年龄别死亡率的横断面数据计算出人的一生死于某疾病的概率，该指标以寿命表的方法进行计算，在未引入外部信息的情况下消除了人口构成的影响，可直接用于不同人群死亡风险的比较。

竞争风险是除了结局事件以外的，与结局事件呈竞争关系的事件[8-9]。在恶性肿瘤死因分析中，死于恶性肿瘤为结局事件，但是由于人的根本死因唯一，所有其他疾病引起的死亡均为竞争事件。如果使用单减量寿命表计算累积率，即忽略竞争风险，将恶性肿瘤作为唯一死因构造生命进程，那么必然导致估计的累积死亡率偏高，并且竞争事件死亡率越高，对所计算指标的影响越大[10-12]。而多减量寿命表在计算时是使用全死因死亡率构造生命进程计算出每个年龄段的死亡人数，再根据死因构成比计算出死于恶性肿瘤及其他竞争事件的人数，从而获得在寿命表构造的人群中死于恶性肿瘤的总人数，计算其累积死亡率[7，12-13]。本研究分别计算了未考虑竞争风险的累积率和引入竞争风险模型的死因别累积死亡率，由于两指标均为百分比，各死因的指标之和应等于全死因的累积死亡率，但未考虑竞争风险的累积率各死因之和城市居民可达239%，农村居民为220%，明显高于100%，由此可见，未考虑竞争风险的累积率计算不合理，不能代表各死因的实际死亡水平。而计算一生的累积死亡率，两指标差别更大，相对误差可达到100%以上。现有研究多报告0～74岁累积率，其数值上与0～死亡的死因别累积死亡率差别较小，数值看起来合理，但实际上掩盖了累积率计算方式不合理，不能代表该人群某死因死亡风险的事实。本研究在计算死因别累积死亡率时考虑了竞争风险，引入竞争风险模型后计算的死因别累积死亡率较为客观的反映了人的一生中死于某疾病的可能性，避免了忽略竞争风险导致累积率高估死亡风险的情况。

本研究发现2017年中国居民各系统死亡风险排前四位的分别为循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤与中毒，其占总死亡的比例城市为88.05%，农村为89.65%，其中循环系统疾病、呼吸系统疾病以及损伤与中毒呈现农村高于城市的特点，肿瘤则是城市高于农村。刘佳等人研究发现中国大陆城乡居民2009年死因别死亡率排前五位的死因分别为恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、损伤与中毒，其占所有死亡的比例城市为84.27%，农村为87.87%[14]。循环系统疾病、肿瘤仍是我国居民死亡风险最高的疾病类型。2017年中国农村居民全死因累积死亡率达到5%，50%的年龄均小于城市居民，死亡年龄较早，这可能是由于农村医疗水平不如城市。不同年龄阶段死亡风险较高的疾病类型存在差异，婴幼儿时期起源于围生期的情况、先天畸形、变形和染色体异常的死亡风险占比较高，随后逐渐降低，损伤与中毒先升再降，高峰为青少年时期。随着年龄的增长，慢性非传染性疾病，如肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病逐渐上升为主要死因。杨俊峰等人研究发现2001年我国青年人中意外伤害、恶性肿瘤、自杀为主要死因，随年龄增加，慢性非传染病升为主要死因，与本研究结果相似[15]。

综上所述，2017年中国居民死亡情况具有城乡差异、年龄差异，循环系统疾病、肿瘤死亡风险较大。死因别累积死亡率是衡量某一时点某人群死亡风险的指标，用于评价某疾病对人群死亡风险的影响大小，可以解决死因别死亡率、死因构成受人口构成影响不能用于比较的问题，同时规避了计算标化死亡率时标准人口选取不同导致结果不同的风险，在未引入外部信息的情况下消除了人口构成的影响，能够客观准确的评价各疾病的死亡风险，直接进行比较，真实反映其风险大小。同时，该指标易于理解，计算过程相对简便，在临床以及公众宣传中均可使用。