医学教育领域中安宁疗护相关教育效果评价模式研究进展

林 婕，吴丽荣，武 妍，赵晓华，纪忠红

1.苏州卫生职业技术学院，江苏215000；2.苏州大学附属第二医院

我国“十三五”时期护理事业发展规划中“安宁疗护”一词替代了“临终关怀”，自2006 年4 月，中国生命关怀协会的成立为我国安宁疗护事业的发展开拓了新的历史发展阶段，在“健康中国战略”中，安宁疗护的重要作用被反复强调，呼吁积极应对社会人口老龄化，实施健康老龄化工程，健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，提供康复、护理、安宁疗护等多种形式的健康服务。近年来，我国各地区、省、市多家安宁疗护中心建立，国家卫生健康委员会于2017 年2 月颁布了《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》，使安宁疗护逐步、健康、有序发展[1‐3]。高质量的安宁疗护需要高质量的安宁疗护人员，专业安宁疗护人才及规范专业教育需求日益体现.我国的相关教育起步较晚，虽然近年来部分教育者开展了一些教学实践，并探索其效果，但与西方发达国家的安宁疗护教育仍存在一定的差距。尤其是在探索教学尝试效果方面，未建立系统化评价模式，制约着安宁疗护教育者客观评价教学结果、发现不足和后续完善[4]。现对国内外医学教育领域安宁疗护相关教育效果评价方式进行梳理、概述，旨在探索适应我国的安宁疗护教学效果评价模式，为安宁疗护教育的完善、发展提供支持。

1 我国安宁疗护教育效果评价模式

1.1 安宁疗护课程综合化考核 为了解学生对课程知识掌握程度及知识的应用能力，我国传统的理论知识考核仍然是大部分安宁疗护课程运用的重要评价方法。但是，越来越多的教育实践者根据临终、安宁课程多样化的教学模式、方法，有针对性地采用综合化考核形式。廖春玲[5]在医学生开始接触临床课程的第二学年完成临终关怀课程学习后，以开卷形式对学生进行理论考试，并结合自拟问卷调查课程效果。王明丽[6]在2016 级护理专升本学生中进行安宁疗护课程实践，并根据学生自选的考核形式进行个体化考核，主要包括论文撰写、PPT 汇报及常规理论试卷考核。李艳琳[7]在护理专业本科阶段开展临终关怀课程的考核方式改革，利用包括课程内容PPT 汇报、临终关怀院见习、理论闭卷考试及课程考核方式调查问卷综合评价课程教学效果及考核方式接受度。

1.2 学生对安宁疗护教学效果评价 安宁疗护教育的开展必须强调以学生为中心，充分体现学生的主体地位，学生对安宁疗护教育的效果评价极为重要。我国多项研究在安宁疗护教学后，均通过自行设计的针对性问卷将学生的课程满意度、教学认可度等作为衡量教学效果的手段。郭巧红[8]在对医学生开展了死亡课程教学后，采用自制问卷进行课程满意度调查，调查内容涉及课程整体评价、授课内容、授课方式等的满意程度。皋文君等[9]在护理本科学生护理学基础中的临终关怀内容教学中结合对分课堂、主动实践的教学改革后，以自行设计的死亡教育反馈表评价护生对教学改革尝试的反应，对教学的认可度、学习收获、积极作用及发展方向等进行全方位的评价。曹银等[10]在老年护理专业高职护生中实践临终关怀课程教学，并以课程反馈表调查学生对该课程的教学效果、后续建设意见、学习需求等，为课程的完善发展提供支持。

1.3 安宁疗护态度（临终关怀态度、死亡态度）等相关量表评价 积极的安宁疗护态度、正向的死亡态度等能够有效减少医护人员在照顾临终病人或面对病人死亡时出现的悲伤、害怕、无助及自责等不良反应，维护其身心健康，并保证高质量的安宁疗护工作的完成[11‐13]。因此，帮助学生建立积极的安宁疗护工作态度、正向的死亡态度已逐渐成为安宁疗护教育的重要目的之一，多种相关量表已成为评价的重要手段。

1.3.1 中文版佛罗梅尔特临终关怀态度量表（Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCODS）FATCODS 量表由Frommelt 等[14]研制用于测评护生照护临终病人及其家属的态度。FATCODS 包括30 个条目，其中2/3 的条目用于直接测量护士对临终病人的态度，1/3 的条目直接测量护士对临终病人家属的态度。量表的正反向题目数量相同，采用Likert 5 级评分法，正向计分条目从非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意分别计1～5 分，反向计分条目反向计分，总分30～150 分；得分越高，反映其照护临终病人的态度越正向，量表具有良好的信度和效度，Cronbach's α系数为0.79。李丽等[14‐15]在运用故事教学法对高职护生进行临终关怀相关教学前后，使用FATCODS 评估教学改革对护生临终关怀态度的影响。

1.3.2 死亡态度描绘量表修订版（Death Attitude Profile‐Revised,DAP‐R） 该量表共计32 个条目、5 个维度（死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受、逃离接受），采用Likert 5 级计分法，按照非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意依次计为5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，并以各维度的平均分来判断受试者的死亡态度，该量表具有良好的信度和效度，总量表Cronbach's α 系数为0.828，折半系数为0.807。皋文君等[9]、刘伟静等[17]在临终关怀教学改革前后，关注教学干预对死亡态度改变的影响，应用DAP‐R 进行调查。

1.3.3 职业性临终关怀态度量表（PEAS） 该量表由Levetown 等［18］编制，由浙江大学杨斐敏[19]翻译，量表包括个人对临终关怀的忧虑态度（13 个条目）及专业化临终关怀态度（18 个条目）2 个维度共31 个条目，以了解护士对临终关怀的态度及忧虑程度，量表Cronbach's α 系数为0.732，采用Likert 6 级计分法，按照非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意、不相关依次计为6 分、5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，得分越高表示临终关怀不适情绪越高，忧虑程度越高；反之则临终关怀忧虑程度越低。刘伟静等[17]研究临终关怀教育对护理本科生死亡与临终关怀态度的影响，除采用DAR‐R 量表对死亡态度改变进行评价外，综合应用PEAS；而曹银等[10]在高职护生的临终关怀课程后，也使用PEAS 量表对护生临终关怀态度进行评价。

2 国外安宁疗护教育效果评价模式

与我国对安宁疗护教育效果评价时多采取的综合性考核、问卷或量表等以量性研究为基础的评价模式不同，国外会使用FATCODS、DAP‐R 等量表进行效果评价，同时也更加注重安宁疗护教育作为医学人文教育课程的特质，在强调以学生为主体进行实时评价的同时，多样化的质性教学效果评价方法（如反思性评价、开放性问题）等也应用普遍。

2.1 实时教学效果评价 与我国对于安宁疗护教育的效果评价多在课程完成后进行不同，国外更加注重过程评价，其评价形式灵活多样，可以是学生口述、问卷评价，也有理论考核形式。Leong 等[20]将宗教文化理论相关教育渗透到安宁疗护中，并评估其效果，在的教学1 h 后，分别要求学生进行包括8 道判断题、1 道填空题、1 道选择题共10 道题的教学知识测试，并比较成绩变化，以此来评判学生对该1 h 的宗教文化安宁疗护教育知识是否有效掌握。Tamaki 等[21]在本科护生中探讨高仿真模拟安宁疗护实践的有效性，在护生完成客观结构化临床考试（OSCE）考核后，由2 名监考老师当即给予技能评价及打分，并在OSCE 考核结束后，即刻给护生发放自信评价表，用以评估护生在对仿真模拟病人实施临终护理工作的自信心等相关内容。Friedrichsdorf 等[22]在美国小儿安宁疗护领域开展全国性儿科临终关怀网络课程实践，并要求学习者在学习每个课程模块后完成基于课程内容的课程测试，并将其成绩作为评定课程最终成绩的标准之一。

2.2 质性教学效果分析

2.2.1 学生反思性评价 利用学生的课后反思作为评价安宁疗护教育教学效果的标准，在国外的相关研究中多次出现。Susan[23]在对本科护生开展安宁疗护教育过程中，基于所学内容要求护生书写3 次反思性学习体会，内容涉及死亡态度、临床决策以及课程结束后的总结性反思体会，重点关注对临终及濒死病人照护的真实体会。Tamaki 等[21]评估在本科护生中开展高仿真模拟安宁疗护实践的有效性，并在每次模拟教学完成后，要求学生以小组为单位进行学习反思及讨论，总结学习过程，反思不足，保障后续高仿真模拟实践的高质量开展。Supiano 等[24]在护士、医学生、社会工作者等研究生教育中，开展丧亲者哀伤团队辅导实践，并研究其对学生的影响，在第4 周及第8 周的哀伤团队辅导后，开展2 次反思性研讨，分享所思、所学、所感，解决问题并给予后续学习指引，并以研讨记录作为评价教学过程效果的手段之一。

2.2.2 开放性问题问卷评价 各种形式的自行设计的开放性问题问卷是国外安宁疗护教育者在教学实践中搜集质性资料的重要手段之一。Goode 等[25]在英国3 年制成人护理本科教育中开展全人化安宁疗护教育，并追踪其教学效果，在评价工具的使用中，应用了其自行设计的综合封闭式及开放性问题的问卷，其问题设计主要依据英国护士与助产士学会2010 年公布的护理高等教育标准，并重点获取学生对安宁疗护教育中采用的各种个体化及专业化学习策略的评价、体验及建议[26]。Friedrichsdorf 等[22]在美国小儿安宁疗护领域开展全国性儿科临终关怀课程实践，并运用网络课程模块问卷、面对面项目评估等形式综合评价其效果。开放性问题是组成网络课程模块问卷的重要组成成分，其主要目的为获取学生对最为有效的疼痛、临终症状及心理社会模块的真实评价。Ferrell 等[27]致力于进行国际化安宁疗护课程建设，将更新后的美国临终关怀联盟课程（ELNEC）在奥地利萨尔斯堡为包括中东欧及中亚的护士进行培训，在培训效果的评价中，在获得受训护士对教学模块的优缺点、后续完善建议中多次采用开放性问题。Lin 等[28]对美国某高校本科护生在学习美国临终关怀联盟本科课程（ELNEC‐under‐graduate）后运用安宁疗护工作、教育准备度的变化调查表评价课程效果，并以开放性问题为辅助支持，运用开放性问题主要挖掘护生对参与安宁疗护教育、照护临终病人及家属的身心体验，对课程不足及后续完善的具体意见。

3 建议

安宁疗护事业的高速发展导致高质量安宁疗护人员培训及规范化专业教育的需求日益迫切，而安宁疗护相关培训、教育的效果是衡量教育质量、指导后续提升发展的重要指标[29‐30]，因此，需要一个可靠、有效、系统的评价模式，指导教学尝试者客观评价教学结果、发现不足、后续完善。对于安宁疗护教学效果的评价，以传统的专业知识考核或教学效果评价问卷为评价工具过于局限，应强调过程化、实时性、综合化评价，如综合利用课程内容PPT 汇报、见习、闭卷考试及调查问卷等进行评价，并坚持在教育开展过程中的及时迅速反馈评价，例如可将教学内容细化为各个模块，并在模块教学后立即对学生学习效果开展评估，及时查漏补缺，保障学习效果[31‐32]。

另外，在鼓励以学生为主体实时评价的同时，多样化的质性教学效果评价方法（如反思性评价、开放性问题）等应继续推广应用，以此为辅助手段，完善评价体系，探索学生对安宁疗护教育的真实反映。需要指出的是，现存的自行设计的由学生完成的教学效果评价问卷多数缺乏信效度的验证，建议后续进一步完善。而以FATCODS、DAP‐R 等为代表的安宁疗护、死亡态度量表作为已成熟的评价工具，这些量表多经过多次研究验证，具有较好的信效度，能够有效应用，后续随着安宁疗护教育的发展，其他相关评价量表的设计、验证及完善也是教育者的重要任务之一。因此，根据安宁疗护教育对象、形式、目标、内容，可多方面评估教学实践需求，选择合适的评价工具，构建完善的评价体系。