先兆流产中医外治法研究进展

来玉芹，郭钦源，韦秀玉，黄 菊，薛 丹，牛 聪，郝原青

（广西柳州市妇幼保健院/广西科技大学附属妇产医院/儿童医院，广西 柳州 545001）

先兆流产属中医“胎漏”“胎动不安”范畴。以下腹坠胀、腹痛及阴道流血等为主要表现，但无妊娠物排出［1］。目前本病临床发病率较高，现代医学病因复杂，治疗涉及内分泌、免疫、凝血及微循环等多系统对症用药，但目前尚无统一的西医治疗方案，且西药治疗有一定副作用。中医外治种类多样，对改善先兆流产指标有一定作用，疗效确切性有待进一步论证。现就中医外治的作用机制及临床应用进展综述如下。

1 病因病机

1.1 现代医学认识

先兆流产的西医学病因较复杂，由单种病因或多种原因引起。冯敏锋［2］研究发现影响先兆流产患者妊娠结局的因素有年龄、吸烟、饮酒、阴道炎、生殖道感染、子宫肌瘤、子宫畸形、阴道出血、流产史、营养不良以及黄体功能不全。马红梅［3］研究发现流产患者的宫颈分泌物及蜕膜组织中解脲脲原体和沙眼衣原体感染均显著高于正常人流组。近年来研究高凝状态引起的自然流产逐渐增多，目前临床上高凝状态的检测逐渐增多，发现发病率较高。高凝状态可导致绒毛坏死、血管内皮细胞受损，促进血栓形成而致流产。何黎等［4］研究发现血清孕酮值由高至低排列为正常妊娠组＞保胎成功组＞保胎失败组（P＜0.01）；子宫螺旋动脉血流超声检测其搏动指数（PI）及阻力指数（RI）由高到低排序均为保胎失败组＞保胎成功组＞正常妊娠组（P＜0.05），正常妊娠组收缩末期峰值/舒张末期峰值（S/D）值明显低于其他两组（P＜0.05）。廖琪等［5］发现先兆流产患者中分娩组、难免流产组、稽留流产组同型半胱氨酸、PLT、Fbg、D二聚体表达量依次递增，叶酸和维生素B12表达量依次递减。谯静等［6］观察发现难免流产组、先兆流产组患者的妊娠黄体形态以混合型为主，而正常宫内妊娠组则以低回声团块型为主，难免流产组患者的收缩期峰值流速、黄体血流指数、血管形成指数、血管血流综合指数均显著低于先兆流产组和正常宫内妊娠组。凝血功能及子宫动脉血流相关检测指标在临床的研究及应用越来越多，明确病因，指导治疗。

1.2 中医学认识

《素问·上古天真论》言“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，指出任脉通畅、冲脉充盛是孕育的基础。肾主生殖，为先天之本，肾气充足是孕育的基础。《医宗金鉴》谓：“精通必待三十娶，天癸二十始适人，皆欲阴阳完实后，育子坚壮寿偏增。”《傅青主女科》提出“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”。上述皆阐述了天癸、冲任、督脉、肾气、精血等是正常孕育的物质基础。《诸病源候论·妊娠漏胞候》云： “漏胞者。谓妊娠数月而经水时下。此由冲脉任脉虚，不能约制太阳少阴之经血故也。”得出其主要病因病机包括孕妇冲脉、任脉虚、过劳、触冒冷热、饮食不当、起居失宜、跌扑损伤以及胎儿胎气不固等［7］。凌娜［8］研究发现胎动不安的发生率中阳虚质、阴虚质、痰湿质的患者更有易感性。李静颖［9］研究显示早期先兆流产患者中偏颇体质高于平和体质，偏颇体质中阳虚质最多，不同年龄段和不同流产次数的患者也均以阳虚质为主。舒宏广等［10］总结文献数据表明，活血化瘀法治疗先兆流产临床疗效好于对照组。马娴等［11］观察当归散加减治疗孕后子宫动脉血流高阻力胎动不安，总有效率为83.33%。均提示血瘀证型在先兆流产患者中占有一定比例。吴立群等［12］总结古代及现代文献，认为滑胎以虚证为本，责之脾肾，同时以血瘀、情志失调为标；针灸治疗强调标本兼治，以补肾健脾、调理冲任、活血化瘀、调理脏腑、调神解郁、理气安胎为治疗原则。

2 针灸治疗研究

针灸在先兆流产的论述相对较少，在孕前的调治时应用较多。《儒门事亲》谓：“冲任督三脉，同起而异行，一源而三歧。”《医宗金鉴》谓：“气血充实胎自安，冲任虚弱损胎原，暴怒房劳伤肝肾，疾病相干跌扑颠。”督脉为阳脉之海，冲脉为诸脉之海，冲任督脉的功能正常与女子孕育密切相关。临床以灸法、穴位贴敷较常见，针刺较少。临床研究显示，针灸的主要作用表现在改善临床症状如腰腹痛及阴道流血等，提高孕期相关激素水平，改善免疫功能，缓解患者焦虑情绪及抑制宫缩等。现将不同疗法阐述如下。

针刺疗法。黎瀞霞等［13］分别用灵龟八法及辨证取穴针刺法治疗先兆流产患者各30例，总有效率分别为100%和80.0%。连芳等［14］运用针灸联合淋巴细胞免疫疗法治疗反复生化妊娠流产，淋巴细胞免疫加针灸治疗（取关元、气海、中极、足三里、阴陵泉、三阴交等为主，脾虚加脾俞、胃俞，肾亏加肾俞、命门，湿热加小肠俞。）妊娠成功率高于淋巴细胞免疫治疗；免疫加针灸治疗后CD4+、CD4+/CD8+及D-D水平低于A免疫治疗组，而CD8+水平高于免疫治疗组。于荣［15］运用温针，取穴双侧百会、足三里、外关、行间、三阴交、血海、关元，治疗先兆流产和习惯性流产41例，有效率达75.1%。莫小琴等［16］运用针灸治疗肾虚型胎动不安，取百会、内关（双）、足三里（双）、太溪（双），阴道流血加隐白（双）。临床症状消失时间、治愈率及总有效率明显优于黄体酮组，总有效率88%。李琼［17］自拟固冲寿胎汤配合针灸防治习惯性流产，针灸取穴：中极、足三里、曲骨、子宫、三阴交，对照组予以黄体酮20mg/d，日1次，持续治疗至妊振第9～10周，并配合硫酸舒喘宁片及维生素E。结果显效率（50%）、总有效率（96%）均明显高于黄体酮组（16.7%及56.7%）。贝剑宏等［18］报道，针刺可以改善冷冻胚胎移植术后早期先兆流产孕妇的紧张焦虑情绪，改善患者的生存质量。李艳忠［19］共纳入10个研究，合计1145例患者。Meta分析显示，针灸治疗后，短期内孕妇和胎儿的状态改善较好，且流产率较对照组低。传统刺灸法（艾灸）和新型针灸疗法（穴位注射和穴位贴敷）治疗先兆流产的疗效较好。日本有学者用针灸疗法治疗妊娠24周以下先兆流产患者，取至阴和涌泉穴，施行针灸后10分钟开始，子宫收缩记录图显示抑制收缩，子宫动脉血管阻力下降，子宫体附近温度上升，患者主诉显著改善，且针灸结束后效果可持续存在。提示针灸刺激先兆流产患者的至阴穴、三阴交、涌泉穴不仅可抑制子宫收缩，而且可使子宫血流量明显增加，治疗既有效又安全［20］。

穴位注射。肖俊芳［21］用丽参注射液2mL注射于双侧公孙、肾俞治疗习惯性流产患者22例，全部治愈。赵彦［22］用足三里穴位注射绒促性腺素（HCG）治疗，结果成功率（91.38%）明显高于传统HCG肌肉注射组治疗组（74%）。丁秋蕾等［23］发现HCG穴位注射组总有效率91.4%，两组不同孕周治疗前后血清性激素水平变化比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

灸法。灸法在临床治疗本病较为常用，利用温热刺激的方式，以增强局部血液循环，激发经气，调整局部气血，使经脉发挥其调整气血阴阳的功能。患者易于接受，可明显改善流产症状。《针灸集成》谓：“若堕胎胞漏见赤，灸胞门五十壮，关元左边二寸是也。”《普济方》谓：“治妊娠三月数堕胎，穴膝下一寸，灸七壮。”“治漏胞，下血不禁，关元灸两傍三寸百壮。”“治胎动、治漏胞见赤，灸胞门五十壮，灸气海五十壮。”何倩［24］用艾灸双内关和巨阙，中药膏剂（艾绒与姜戎）涂抹双内关、巨阙和神阙，较黄体酮及地屈孕酮更有效减轻腹部疼痛，减少出血时间和出血量。郭彦［25］用艾灸联合地屈孕酮治疗后孕酮值及HCG上升幅度及继续妊娠成功率高于黄体酮肌肉注射组。各临床症状均有所改善，检测临床疗效，实验组临床总有效率（85%）明显高于对照组（75.%）。继续妊娠成功率，实验组成功率（87.5%）高于对照组（77.5%）。张莹莹［26］探讨艾灸（双侧足三里穴、腰阳关穴、肾俞穴）联合地屈孕酮治疗早期先兆流产，临床疗效、症状消失时间、不良反应发生情况、总有效率均明显高于地屈孕酮组。覃娟梅［27］研究发现艾灸联合穴位贴敷治疗胎动不安患者的住院天数缩短，保胎成功率明显增加。通过艾灸联合贴敷足三里，可将艾草及贴敷中药中的有效成分进入体内，以补益气血、固本培元、调理脾胃，促进气血运行，有效纠正因脾胃亏损、气血虚弱以及不摄血养胎所致的胎动不安症状。

穴位贴敷。穴位贴敷主要是通过药物直接作用于体表穴位，通过透皮吸收，疗效明显、快速，用药安全，无损伤脾胃之弊。可补肾益气、养血安胎，有化湿、行气、温中、安胎作用。可改善临床症状、激素水平及子宫螺旋动脉的血流、调节炎性细胞因子水平等。董萍培等［28］观察安胎Ⅰ号（菟丝子、桑寄生、阿胶等）穴位贴敷（关元、肾俞双）对先兆流产肾虚证患者腰酸症状改善明显，整体生存率较高。彭少芳等［29］予胎动不安患者中医辨证论治、黄体酮软胶囊及固肾育胎贴外敷三阴交。结果总有效率治疗组（97.22%）高于对照组（90.74%）。治疗后症状总积分改善明显。治疗后有效组和发展为流产的无效组 B超子宫PI、RI值比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。吴家满等［30］对体外受精-胚胎移植术后先兆流产患者用黄体酮注射液联合穴位埋线治疗，穴取膈俞、肝俞、肾俞、脾俞、胃俞、血海、地机、复溜。结果两组治疗后中医证候评分降低、临床疗效、治疗后激素水平（β-HCG、E2、P）及活产率均优于黄体酮组。黄珂［31］运用穴位贴敷联合人绒毛膜促性腺素、黄体酮注射液治疗先兆流产，治疗总有效率、阴道出血、小腹坠痛消失时间及血清雌二醇水平均优于西药组。董亨等［32］自拟补肾安胎方穴位贴敷联合西药（黄体酮+HCG），治疗后中医症候主症、次症积分均显著降低。治疗后子宫螺旋动脉收缩期峰值血流（PSV）、舒张期末流速（EDV）和阻力指数（RI）均显著改善，血HCG、E2、P水平和IL-4、IL-10水平均显著升高，血清IL-2、INF-γ水平均显著降低。徐春霞等［33］敷于神阙穴、关元穴、双子宫穴、双肾俞穴调理冲任，理气养血，固经安胎。凌沛等［34］用加味寿胎汤联合穴位贴敷治疗脾肾两虚型早期先兆流产，总有效率（92.3%）高于黄体酮联合地屈孕酮组（81.5%）。陆齐天等［35］综述21篇文献中穴位贴敷治疗先兆流产在穴位配伍方面，以神阙穴、肾俞为主穴搭配其他穴位较为常见，关元、涌泉作为主穴出现的频次也较高。

其他疗法。由于本病病因复杂，临床多采取多种治疗联合应用，以增强疗效。黄歆［36］用内服定胎饮（人参、当归、白芍、杜仲、熟地、白术、陈皮、炙甘草、黄芩、菟丝子、桑寄生、续断、艾叶、砂仁），并将其药渣敷于脐部治疗先兆流产共30例，总有效率93.3%。农夏欣［37］在常规西医治疗基础上加用中医综合干预方案（中药口服、安胎膏（菟丝子、续断、桑寄生等）穴位贴敷（神阙、肾俞双、脾俞双、足三里双）及足浴（菟丝子、桑寄生、党参等）。结果治疗后中医证候主症积分、次症积分及总积分均较本组治疗前降低，治疗组总有效率、出血持续时间、分娩成功率均优于对照组。李洁凤等［38］用艾灸疗法加中药（艾绒加姜绒）穴位（双内关、巨阙、神阙）贴敷治疗先兆流产，发现出血停止时间、腹痛、腰痛好转时间、早孕反应好转时间均短于对比组。李静颖等［39］用黄体酮治疗加音乐疗法及贴敷于涌泉穴（双侧）、三阴交穴（双侧）治疗先兆流产，采用羽调音乐，如《梁祝》《二泉印月》等养阴、保肾藏精，补肾安胎，疗效显著。毛静等［40］运用耳穴埋豆结合中医五音疗法治疗先兆流产患者睡眠障碍，治疗后焦虑自评量表（SAS）、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分低于治疗前，且治疗组低于对照组。治疗后血清P、HCG水平高于治疗前。韦秀兰等［41］运用寿胎丸联合中药敷脐及艾灸疗法治疗胎漏、胎动不安，治疗后阴道不规则流血时间较西药组缩短，治疗后血清β-HCG、P、E2水平均较前升高及总有效率均高于西药组。

针灸治疗有明确禁忌，古籍多有记载。以合谷、三阴交、石门、太冲、昆仑、关元穴禁忌者多有论述。《针灸逢源》谓：“孕妇不宜针合谷。三阴交内亦同论。石门针灸应须忌，女子终身无妊娠。”“一凡难产，横生死胎，皆取太冲。”《针灸集成》谓：“死胎，三阴交、合谷、昆仑、太冲。”《普济方》谓：“及妇石门忌灸，绝孕，针之绝子。”又云“石门关元。相去一寸。针关元。胎妇人无子。针石门。则终身绝嗣。”“石门虽在可刺。在妇女则为大禁。”“怀胎不下，针关元。若针而落胎。胎多不成出，针外昆仑立出。阴交灸多绝孕。”“泻足三阴交。补手阳明合谷。胎应针而落”。临床选穴及运用针法时应适当注意，避免发生操作不当。

3 小 结

先兆流产属中医“胎动不安”、“胎漏”范畴。肾肾藏精主生殖，为先天之本，脾主气血，为后天之本，脾肾虚衰，气血失调，冲任不固，不能摄胎养胎，胎失所系，而发生本病。常见病因有肾虚、脾虚、气血虚弱、血热、血瘀等，主要病因病机为肾脾两虚、气血亏虚、阴虚血热等导致冲任损伤、胎元不固。针灸相应穴位可通过经络影响所属脏腑，激发和调节机体内在生理功能。针灸治疗本病，主要采用普通针刺、温针、子午流注针法、穴位注射、穴位埋线、耳针、艾灸、穴位贴敷等疗法。取穴频次较高的有肾俞、神阙、关元、足三里等。肾俞为肾之背俞穴，是肾脏之经气输注之处，为补肾强肾之要穴，以补肾壮阳。神阙在脐中央，属任脉，有培元固本功。关元内应胞宫精室，封藏一身真元，可健脾补肾益精。足三里穴为阳明胃经合穴，阳明经多气多血。冲脉隶于阳明，针刺足三里可健脾益气、调和气血、培土化元。涌泉、命门、百会、中极等也多有选用，任脉督脉穴位常见，十二经选穴以肝、脾、肾经多见。对于三阴交、至阴穴等的应用各医家有不同的见解。针灸上述穴位可达到补肾健脾、调理冲任、调理脏腑、理气安胎功效。在改善激素水平、促进腺体和血管增生、降低子宫收缩程度和母体排异反应、改善子宫动脉血流及凝血状态、提高淋巴细胞免疫等方面均有疗效，可降低流产率，提高活产率。未见有不良反应的报道。针灸用于治疗先兆流产应当谨慎选择穴位及方法，确保临床安全。目前临床文献及基础研究较少，来自于小样本试验，临床研究证据等级不高。缺乏多中心大样本随机双盲对照的基础及临床评价研究，诊断及疗效标准尚需进一步规范。将来可加强科研设计及基础实验研究，更客观地评价中医治疗先兆流产的疗效及安全性，并为临床提供更多的理论依据。