生活方式干预在痔病防治中的应用与思考

周伟康，樊志敏，裴斌，尚芳，管俊杰

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210022)

0 引言

痔病(俗称“痔疮”)，为最常见的肛肠疾病之一。1978年全国肛肠疾病调查报告[1]示：肛肠疾病患病率为59.05% (33837/57297)。其中痔病患者26503 人，占肛肠疾病构成比的87.25%(26503/30378)。肛肠疾病相关危险因素分析表明：肛肠疾病的发生除了与人体解剖、生理特点等内因有关外，还与长期受到外界不利因素的刺激及作用相关，具体为：年龄，职业、工作体位，妊娠、生育次数，便秘、腹泻、大便方式，饮食，遗传、高血压，肛门感染等。2015 年全国肛肠疾病流行病学调查[2]显示：我国肛肠疾病总患病率高达50.10%，其中痔病总患病率为49.14%，痔病患者占所有肛肠疾病患者的98.08%。与肛肠疾病患病相关因素为：工作环境和不良生活方式，饮食习惯，心理状况，家族史，排便习惯，孕育史，服药史等。前后两次流调对比可以看出，我国在肛肠疾病的防治上已取得阶段性的成果，全国肛肠疾病的总患病率呈下降趋势，但痔病的患病率却不降反增。而肛肠疾病的患病因素也较前发生了改变，不良生活方式已然跃居至肛肠疾病病因构成比的前列。更令人担忧的是，2015 年流调显示：患者在感觉自身有肛肠疾病后，去正规医院的就诊率为43.95%；而接受过肛肠疾病健康教育的比例仅占22.12%[3]。对于肛肠疾病就诊行为分析表明：患者不就诊的主要原因是“认为是小病，没必要就诊”(60.96%)或“涉及隐私，不好意思就诊”(32.46%)。由此可见，我国居民对肛肠疾病认知水平较低、自我保健意识淡薄。而导致我国肛肠疾病就诊率整体不高的主要原因与国民缺乏肛肠疾病相关知识的健康教育及传统思想所致的讳疾忌医等因素有关[4]。因此，加大肛肠疾病的防治力度刻不容缓，而痔病首当其冲。

1 痔病的病因

1.1 祖国医学对痔病病因的认识

痔病，中医属“痔”范畴。有关痔的病因，历代中医古籍中均有记载。早在《素问·生气通天论》已有：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”隋·巢元方《诸病源候论》提出：“忍大便不出，久为气痔。”金元时期，朱丹溪在《丹溪心法》中论曰：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，醉饱交接，多欲自戕……而冲突为痔也。”到了明清时期，薛己所著《薛氏医案·保婴撮要》曰：“痔疮之症，或因禀受胎毒，……或母食炙博厚味所致。”申斗垣《外科启玄》云：“痔曰肠澼是也。妇女因产难久坐，或经行时气怒伤冷受湿，余血渗入肛门边而生。”后陈实功集前人之大成，在《外科正宗》一书中对痔的病因作了更加详尽的阐述：“夫痔者，乃素积湿热，过食炙搏，或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错；又或酒色过度，肠胃受伤，以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔。”清·吴谦所编《医宗金鉴》中曰：“有久泻久痢而生痔者。”由此可见，我国古代医家认为痔的发生与饮食不节、大便失常、感受风湿燥热四邪、情志不畅、纵欲房劳、劳力负重、禀受胎毒、妇人产难等多种因素有关，是多种因素综合作用的结果。正是由于痔的病因众多，故痔在古代的患病率颇高，素有“十人九痔”之说法。

1.2 现代医学中痔病病因的研究进展

现代医学对于痔病发生的确切病因尚未完全明晰。国内外多部结直肠肛门疾病专著中有关痔病病因的论述不尽相同。但是，可以肯定的是，痔病的发生是多种致病因素共同作用的结果[5][6]。除与遗传、解剖学特点、直立行走、年龄、妊娠等因素有关外，愈来愈多的循证医学证据表明：不良的生活方式日益成为痔病发生、发展的重要诱因。例如，2010 年[7]及2018 年ASCRS 痔病管理临床实践指南[8]中均指出：便秘和不良的排便习惯(例如排便过度用力，蹲厕时间过长，排便过于频繁)在有症状的痔病患者中起了重要的作用。并且强烈推荐：饮食调整(充足的液体和纤维摄入)是痔病患者的首要一线治疗方案。张皛等[9]进行的一项样本量为206 例痔病患者的病例对照研究中，通过应用非条件Logistic 多元回归分析痔病的相关危险因素表明：单因素分析显示，痔病的发生与应酬多、饮酒过多、喜吃辛辣食物、蔬菜水果摄入少、蹲厕看书报和吸烟、缺少体育锻炼等因素有关；多因素分析显示，学历层次高、应酬多、饮酒过多、喜吃辛辣食物是痔病发病的独立危险因素。杜勇军等[10]对341 例痔病患者进行的关于痔病危险因素的病例对照研究表明：文化程度、工作姿势、单一工作姿势持续时间长、饮酒史、吸烟史、较多辛辣食物摄入、较少体育锻炼、排便姿势、排便时间、排便频率、大便形状、肥胖、生育史、一级亲属有痔病史均与痔病发病有关；肛裂、肛门瘙痒症与痔病存在密切联系。黄海等[11]对2010 年1 月至2014 年1 月期间所收治的1500 例痔病患者的临床资料进行回顾性分析，结果证明饮酒、辛辣食物、长时间坐姿、便秘及遗传因素均为痔病发病的危险因素。陈长香等[12]对307 位受试者进行的多中心病例对照研究表明：年龄、辛辣食物、饮食结构、就餐睡眠状况、排便时间是否固定、排便需要时间、大便形状、腹泻、便秘、工作体位、脾气、痔疮家族史、肠道杆菌类型与痔病的发生有关。并认为经常变换工作体位、良好的生活习惯，排便习惯，可减少痔病的发生。张慧[13]关于“蒙古族人群痔病的相关因素调查”多中心病例对照研究表明：蒙古族人群痔病的发生与年龄、生活、饮食习惯密切相关，如嗜食油腻之品、嗜食辛辣之品、每次蹲厕时间延长、直系亲属有痔病史是导致蒙古族人群患痔病的危险因素。适当锻炼、每周清洗肛门2～6次是预防蒙古族人群患痔病的保护因素。姜丽丹[14]运用产中结合新产程标准及无保护会阴助产技术降低了孕产妇会阴损伤程度及侧切率，从而降低了产后痔病的风险。这说明产后痔病的发生与会阴损伤存在相关性。Nagaraj SV 等[15]研究了242 名受试者，发现吸烟与痔疮之间存在统计学上的显著相关性，吸烟者患痔疮的风险是非吸烟者的2.4 倍。罗由平等[16]对1965 例痔疮患者相关危险因素作回顾性分析，痔疮的发病还与性生活因素关系密切。综上所述，中西方医学关于痔病病因的描述虽有差异，但本质上并无区别，均认为与多种致病因素有关。更确切地说，痔病是一种“生活方式病”，即：由于人们衣、食、住、行、娱等日常生活中的不良行为，以及社会、经济、精神、文化各方面不良因素导致躯体或心理的慢性非传染性疾病。值得注意的是，随着我国经济的迅猛发展，城市化、现代化进程的加快，现代人们的物质生活水平得到极大改善的同时，人们的生活方式较以往也发生了巨大变化。生活工作紧张、饮食不平衡、作息不规律、体育锻炼不足等问题愈发突出，人们的精神、心理压力也与日俱增。不良生活方式诱发痔病的可能性逐渐增加，痔病潜在发病人群数量巨大。同时，我国居民对痔病的认知水平较低、自我保健意识较差，国内痔病健康教育宣传力度不足，这些或许正是我国痔病患病率始终居高不下的根本所在。因此，当前我国痔病的防治重心应该放在纠正国民不良生活方式的健康教育中来。

2 以生活方式干预为主的健康教育在痔病防治中的作用

2.1 助力未病先防，降低发病率

国内外有关生活方式干预预防痔病的前瞻性研究尚不多，仍需大量强有力的循证医学证据加以支持。姜丽丹[14]进行的一项样本量为160 例的前瞻性研究结果显示：在围产期对孕产妇采用预见性护理干预(包括饮食、生活方式干预以及紧张、焦虑情绪的开导等)可降低产后便秘及痔病发病率，提高产妇产后生活质量，具有一定的临床价值。

2.2 助力既病防变，提高生存质量

以生活方式干预为主的健康教育可有效缓解痔病患者便血、脱出等症状，降低术后出血、尿潴留等并发症的发生率，提高患者生存质量。有研究表明，对于轻、中度痔病患者，早期不良生活方式的干预可使便血、脱出等症状完全消失，达到临床治愈的可能。早在2004 年[17]及2006 年我国发布的痔临床诊治指南[18]中均指出：改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是必要的、有效的。国外一项涵盖7 项随机研究、包涵378 名患者在内的Cochrane 系统评价表明[19]，纤维摄入量增加的患者在减少痔病脱垂和出血症状方面都有益处。王德丽等[20]研究表明对部队官兵痔病患者进行针对性的健康教育能加强患者对疾病的认识，缩短住院时间，减少术后并发症，提高患者满意度。陈传珍[21]对2004 年江苏省中医院混合痔住院患者进行了针对性的健康教育，通过有计划、有目的的教育过程，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生存质量和自我保健能力。刘持旺[22]从辛辣饮食、饮水、零食方面对112 名痔疮患者进行不良饮食行为干预，通过干预前后对比，痔疮患者的疼痛、便血、坠胀、肛缘水肿、便秘表现得到明显改善，说明不良饮食行为干预可有效缓解痔疮病情。郭璐瑜等[23]临床研究证明：综合护理干预(包括疾病相关知识教育、饮食指引、用药指引、运动作息指引、心理疏导指引五大方面)可有效减轻非手术型痔疮患者的疼痛症状，提高患者生活质量。罗卫华等[24]对104 例痔病患者进行的病例对照研究显示：对痔病患者实施健康教育(包括痔病发病因素教育、生活习惯指导、心理指导等)，短期内治疗效果无明显差异，但治疗半年后73.1%的患者便血、脱出、疼痛或瘙痒等症状完全消失或明显缓解，26.9%的患者自觉症状减轻，说明对痔病患者实施健康教育可明显减少和预防痔病症状的复发。

2.3 助力瘥后防复，降低复发率

痔病的发作及复发与不良生活方式密切相关。以生活方式干预为主的的健康教育可促进患者纠正不良习惯，降低痔病复发率。林美玉等[25]通过对痔病患者住院期间及出院后的强化健康教育，结果发现：强化健康教育可以促进痔病患者的遵医行为，明显提高患者对痔病的认知，降低其不良生活方式的比率，对痔病患者预防复发起到积极作用。刘枝健等[26]运用跨理论模型对108 例痔病患者进行健康行为干预(包括基本常识教育、生活习惯指导、饮食习惯指导、提肛训练指导等方面)，结果表明：个体化、持续动态的健康行为干预能有效促进痔病患者健康生活方式的养成，降低痔病的复发率。祝秀华等[27]对120 例Ⅲ度痔病手术患者进行的队列研究表明：阶段性强化健康教育(包括饮食结构、排便习惯、肛门功能锻炼等指导)可明显促进痔病患者改变不良习惯，降低痔病复发率。

3 小结

《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎”。痔病的积极预防胜过被动治疗。痔病是一种“生活方式病”。痔病病因学研究表明：痔病的发生与不良生活方式密切相关。随着我国社会经济的发展，不良生活方式日益成为痔病发生、发展的最主要诱因。而预防和治疗生活方式病的根本措施是养成健康生活方式和改变不良习惯。2020 年欧洲结直肠学会发布的痔病指南[28]中已明确指出：“应鼓励采取健康的生活方式措施，如充分饮水、健康饮食和体育活动；建议进行如厕训练，包括在通便时采取正确的体位，应避免过度用力和排便时间过长”。虽然以上建议均是在没有发现关于健康生活方式治疗痔病的系统回顾或随机试验的前提下所提出的，但这却充分体现了健康生活方式在痔病预防及治疗中的重要地位。然而，国内目前已发布的痔病指南及共识[17,18,29]中有关痔病的一般治疗仍仅局限于调整饮食结构(包括摄入足量的液体和膳食纤维)以及养成良好的排便习惯。从痔病发生的病因入手，运用以生活方式干预为主导的健康教育来预防、治疗痔病，这与现代预防医学中“一级预防”的理念不谋而合，同时也符合目前痔病的治疗理念。但目前国内外有关痔病病因及致病因素的研究尚不充分，诸多致病因素尚处在临床观察阶段，迫切需要更多强有力的循证医学证据加以验证；其次，目前国内针对围手术期痔病患者的健康教育工作已经较好开展且疗效肯定，但对于存在不良生活方式的痔病高危人群以及痔病患者术后的健康教育尚十分匮乏，这可能是导致我国痔病高患病率、术后高复发率的原因之一。因此亟需加强痔病的健康教育，提高国民对痔病的认知率及自我防护意识，促进健康生活方式的养成及不良生活方式的纠正，从病因上将痔病扼杀在摇篮中，以期早日实现“健康中国”的奋斗目标。