ICU 俯卧位通气治疗患者压力性损伤相关因素总结及预防

吴香花，张凡，吴艳丽，冷秋

(华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北 武汉 430000)

0 引言

ICU 收治急危重症的患者，疾病种类繁多，其中有很多急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者，有关研究[1]表示重度 ARDS 患者(PaO2/ FiO2＜100 mmHg)宜在实施机械通气治疗的同时联合俯卧位通气治疗。俯卧位通气治疗是指患者在实施机械通气过程中协助患者采取俯卧位，以改善肺通气血流比值，同时促进肺泡内气体均匀分布和氧的弥散，改善患者的氧合状态的治疗性体位措施[2-3]。压力性损伤原名压力性溃疡(压疮)，是指身体局部组织长期受压，血液循环受到影响，导致皮肤和皮下组织营养缺乏而引起的组织坏死[4]。2016 年4 月13 日美国国家压疮咨询小组(NPUAP)将压力性溃疡更名为压力性损伤(pressure injury)[5]。国外有研究表明[6]，俯卧位时患者皮肤压力性损伤发生率远高于仰卧位时。然而压力性损伤的发生不仅增加患者的痛苦，还会加重患者病情变化，影响患者生存质量，不利于患者的治疗与康复[7]。目前尚无患者俯卧位时关于压力性损伤的统一规范，因此，作者对实践中 ICU 俯卧位通气治疗患者发生压力性损伤的相关因素进行分析总结，并提出相应的针对性预防处理措施，减少俯卧位通气治疗患者压力性损伤的发生，为规范实施俯卧位治疗提供理论依据。

1 相关因素分析

1.1 患者因素

1.1.1 患者体型及年龄因素

文献[8]指出，正常体重的患者的皮脂厚度可以保护皮下血流不被阻断，起到保护皮肤的作用，可以有效降低压力性损伤的发生。患者肥胖导致压力增高，越容易形成压力性损伤[9-10]。然而也有文献[11-12]指出，体重过于消瘦也容易形成压力性损伤，同时60 岁及以上的患者更容易形成压力性损伤。

1.1.2 患者病情

ICU 收治的患者一般病情较复杂，合并有多种疾病，如合并有糖尿病的患者更容易发生压力性损伤[13]。患者自身循环障碍，血流动力学不稳定，组织缺血缺氧，低蛋白血症，水肿等都是压力性损伤形成的相关因素。ICU 俯卧位通气治疗的患者一般状况较差，很多血流动力学不稳定，使用血管活性药物，加大了压力性损伤发生的可能性。有时因治疗需要，会使用大剂量的镇痛镇静药物，甚至使用肌松药物，保持患者有效的镇静镇痛，避免患者躁动，呼吸机人机对抗。俯卧位通气治疗过程中使用镇静药物是常用的治疗方法[14]。使用镇静肌松等药物，患者自主活动受影响，增加了压力性损伤发生的风险。

1.1.3 营养

ICU 俯卧位通气治疗患者由于病情较重，很多患者胃肠道功能受损，肠内营养喂养不足，患者营养缺乏，出现蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，增加了压力性损伤的发生率。俯卧位通气治疗患者要在进行俯卧位前暂停肠内营养，避免在进行俯卧位操作过程中发生呕吐，误吸等不良事件；同时，进行俯卧位的过程中由于很多患者胃残留较多，为防止误吸的发生，有时会丢弃一部分胃残留，减慢肠内营养的泵入速度，致使患者肠内营养未能按计划进行，导致患者肠内营养供给不足。

1.2 潮湿

ARDS 的患者很多由于感染较重而频繁高热，导致患者汗液分泌增多，床单衣物潮湿，而患者安置于俯卧位则不易翻身更换被服，导致患者长时间处在潮湿的环境中，增加患者皮肤压力性损伤发生的风险。还有很多患者口鼻腔分泌物多，未能及时清理，导致患者脸部潮湿。还有很多外科腹部手术后的患者俯卧位时不便于进行伤口敷料渗血渗液情况的观察，以及很难进行伤口换药，伤口敷料渗液，导致皮肤潮湿，而皮肤潮湿导致患者皮肤抵抗力下降，是患者发生压力性损伤的原因之一[11]。

1.3 体位限制

俯卧位通气治疗有利于ARDS 患者体位引流，改善氧合，是一种肺保护性通气策略，近年来临床上应用越来越广泛[15-16]。然而俯卧位通气有一定的风险，压力性损伤为其中之一。俯卧位患者体位受限，无法经常变化体位，翻身频率减小，增加了压力性损伤发生的风险。俯卧位患者由于长时间无法翻身，翻身所带来的危险也相应减少，但是压力性损伤发生的危险却有所增加[17]。翻身可以减少患者局部皮肤所承受的压力，从而预防压力性损伤的的发生[18]。

1.4 俯卧位时间

有文献[19]指出，ARDS 患者早期使用俯卧位通气，并且延长每次俯卧位通气的时间可以更好地进行肺保护。一般ICU 患者每次进行俯卧位通气治疗时间大于12 小时，患者长时间采取俯卧位增加压力性损伤的发生。压力性损伤预防策略中指出每 2 h 为患者翻身 1 次，每次翻身间隔时间15 分钟及以上，才能够有效的减轻压力[18]。

1.5 导管压迫

俯卧位的患者导管固定不当，很容易形成压力性损伤[18]。ICU 俯卧位患者最常见的导管有经口气管插管，中心静脉导管，PICC 导管，中心静脉血滤双腔导管，胃管，空肠营养管，尿管，动脉导管，有些外科手术后患者会有胸管，伤口引流管等。其中任何导管固定不当都会增加导管与患者皮肤接触部位的压力，从而发生压力性损伤。

1.6 压力性损伤好发部位

临床上患者俯卧位通气治疗时最易发生压力性损伤的部位一般为面颊、耳廓、鼻、前胸部、女性乳房、男性生殖器、双侧髂前上棘、膝部、足趾等。尤其是患者俯卧位时颜面部水肿明显，受压后更易出现压力性损伤[20]。

1.7 防护用品使用不规范

ICU 俯卧位患者常用的防护用品有减压床垫，高分子凝胶立体垫，流体枕，枕头，泡沫敷料，赛肤润等。有文献[21-22]显示，使用减压床垫可以有效减少压力性损伤的发生率。但是所有用品应严格按照产品使用规范使用，如气垫床压力值设置过大或过小，枕头过扁等都会相反增加患者压力性损伤的发生。所选泡沫敷料应保持干燥，如若潮湿应及时更换，同时用时过久，泡沫敷料变形，影响其使用效果，应及时更换。

1.8 护士理论知识缺乏，防范意识薄弱

1.8.1 理论知识掌握不足

有研究[23-24]显示，压力性损伤相关知识不断在更新，但 ICU 护士知识更新不够快，理论知识掌握不全面，如压力性损伤分期及护理措施掌握不到位，工作中常出现压力性损伤分期识别错误，处理错误等现象。同时大多数护士俯卧位通气相关知识缺乏，对各种预防压力性损伤工具的使用了解不足，预警能力欠缺等均造成患者压力性损伤的风险增高。

1.8.2 压力性损伤评估欠规范

ICU 现使用 Bradon 评分表进行压力性损伤评估，其使用过程中存在一些问题[25]，加之护士对该表掌握程度不同，对其中的各项内容理解不一致，评估缺乏规范性，导致压力性损伤风险评估错误，增加压力性损伤发生率。正确使用压力性损伤风险评估量表是预防压力性损伤的关键措施[26]。

2 预防护理措施

2.1 加强护士理论培训

管理者应重视对护士的相关培训工作，加强护士对俯卧位通气治疗及压力性损伤相关知识的培训及学习。同时加强对压力性损伤评估表的学习，提高护士评估的准确性。可通过集中授课，微信学习群发放相关理论知识课件及操作视频，经验分享会等形式提高护士的理论水平。不同层级的护士制定针对性的培训计划，经验丰富的高年资护士可以向低年资护士分享经验，传授学习技巧。研究[27]显示规范化培训护士对压力性损伤相关知识掌握程度具有差异性，为保证压力性损伤的护理质量，科室组织定期专项培训，定期考核。以期人人知晓，人人掌握。

2.2 规范俯卧位流程

由科室专科护士和呼吸治疗小组成员通过查阅文献，咨询专家，定制实施俯卧位通气治疗的操作流程，护理规范，以及皮肤保护措施。

2.2.1 操作前的评估

观察患者生命体征，用药情况，有无血管活性药，评估患者病情，有无俯卧位通气治疗的禁忌症，管道留置情况。评估患者神志状态，有无使用镇痛镇静肌松药物，有则评估镇静评分，患者肌力。确保患者俯卧位通气治疗前，处于相对安静状态，一般建议躁动镇静评分(RASS 评分)-4～-5 分。根据患者体重，病情等情况确定需要医护人员人数，请医务人员做好准备。

2.2.2 操作前物品准备

患者床边备好急救车及简易呼吸气囊。3～5 个软枕或高分子凝胶体位垫，1 个流体枕，9 个美皮康泡沫敷料，3-5 个电极片。

2.2.3 患者准备

实施俯卧位通气治疗前，将患者病员服去除，暂停鼻饲饮食，抽吸胃残留，如若患者胃残留多，应根据患者情况及早留置空肠营养管。清理呼吸机管路，倾倒冷凝水，为患者吸痰，清理口鼻腔分泌物。妥善固定气管插管，胃管，中心静脉导管等各种导管及引流管，可采用高举平台法固定导管，避免导管与皮肤接触，尽量断开可以断开的导管。检测气管插管的气囊压，避免漏气、滑脱。同时进行皮肤保护，进行眼部保护，涂红霉素眼膏后用小3M 敷贴贴于眼部，保持眼睛闭合状态。使用敷料时应注意避免皮肤的牵拉，无张力粘贴，当敷料潮湿、变形、粘贴不牢固时应及时更换。如若患者有股静脉血滤双腔导管，应在导管末端与皮肤接触处贴泡沫敷料，起到保护皮肤的作用。

2.2.4 位置分布与分工

1 号医生位于床头，负责固定人工气道及呼吸机管路，同时负责头面部的安置以及发号指令。

2 号医务人员位于左侧床头，负责固定该侧的导管及胃管。

3 号医务人员位于右侧床头，负责固定该侧管道。

4 号医务人员位于左侧床尾，负责固定该侧的管路及尿管。

5 号医务人员位于右侧床尾，负责固定该侧的管路。

6 号医务人员位于患者稍后侧卧转俯卧位的方向，负责安置枕头或高分子凝胶体位垫。

2.2.5 操作步骤

由1 号医生发出指令，其他人配合将患者抬至床的一侧，然后将患者侧卧，竖起，注意患者双上肢紧贴于身旁，翻转患者时，第六人撤掉患者电极片，贴泡沫敷料于患者双侧胸前区，双侧肋缘，双侧髂前上棘，双侧膝关节，最后一块贴于受压侧的面部。垫软枕(高分子凝胶体位垫)于肩部、胸部、下腹部及双下肢，将患者腹部，膝部，足趾腾空，避免受压。然后将流体枕垫于患者头部，患者头偏向一侧，流体枕塑性，避免患者眼部，鼻部及人工气道受压，保证通气量。双手弯曲向上放在头部两侧，或一侧上肢弯曲放置于头侧，掌心朝下，另一侧上肢自然弯曲置于患者身旁，手背朝下。

2.2.6 翻身后的处理

将电极片贴至背后，查看患者生命体征变化，查看各管道情况，妥善固定各管道，保持管道通畅。检查女性患者乳房及男性患者生殖器是否安置妥当，妥善固定尿管，避免受压。给予床头抬高15-30 度。

2.2.7 注意事项

实施俯卧位通气治疗时需保证各管路无扭曲，压迫，滑脱；每隔两小时变动患者头部及双上肢位置，观察足趾有无受压，给予涂擦赛肤润。观察颜面部及皮肤受压情况，定时检查气垫床，给予适当压力。同时发热患者注意观察有无出汗，及时擦拭，避免患者皮肤潮湿。有腹泻的患者及时给予上肛管，避免皮肤潮湿，同时利于护理。

2.3 定期进行俯卧位患者压力性损伤情况汇总及讨论分析

科室质控小组对科室每一例俯卧位通气治疗患者皮肤发生压力性损伤情况进行登记汇总，定期组织开会讨论压力性损伤发生相关原因及护理措施是否得当，分析汇总，定制相应的针对性改进措施[28-29]，找出欠缺的相关知识，反馈护士长，组织科室全体成员学习，积极有效的预防俯卧位通气治疗患者压力性损伤的发生。同时，质控小组成员定期督查俯卧位通气治疗患者压力性损伤预防措施落实情况，进行考核，并与当月绩效挂钩，增强护士的责任意识。

3 小结

近年来，俯卧位通气治疗在ICU 中应用越来越广泛，研究[30]显示急性呼吸窘迫综合征的患者可以通过采取俯卧位通气治疗达到改善氧合的目的。而俯卧位通气治疗患者压力性损伤发生的风险较高，护士应重视其压力性损伤的预防护理，积极采取有效的规范化措施，避免压力性损伤的发生。