经皮椎体成形术并发骨水泥肺栓塞的研究进展

刘金龙，张洪磊，张志，王成虎，李宗欢，刘彦宾

(山东省聊城市人民医院脊柱外科，山东 聊城 252000)

自1987年Galibert等介绍经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)开始，该术式逐渐成为骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎体转移瘤的一种有效地微创治疗手段，其安全性和可靠性得到了临床的广泛认可[1-2]。PVP的并发症主要与骨水泥渗漏相关，其中骨水泥肺栓塞是最严重的并发症之一，其发生率为2.1%～26.0%[3-6]。虽然大多数骨水泥肺栓塞患者无明显临床症状或仅表现出轻微的临床症状，但因骨水泥肺栓塞导致严重临床症状或致死性案例也时有报道。笔者通过文献阅读对经皮椎体成形术并发骨水泥肺栓塞的渗漏途径、发生率、影像学评估、临床表现、风险因素及预防措施、治疗措施进行总结，以强化对该并发症的认识，现综述如下。

1 骨水泥肺栓塞渗漏途径

PVP术中骨水泥自椎体开始渗漏造成肺动脉栓塞的途径，目前较为认可的是骨水泥首先渗漏进入椎旁静脉，然后进入奇静脉，通过下腔静脉回流进入右心房、右心室，最终达到肺动脉[7-10]。进入右心房或右心室的骨水泥极少会进入体循环。理论上，如果患者存在房间隔缺损、室间隔缺损或动静脉畸形，则骨水泥栓子有进入体循环的可能。文献中骨水泥栓子有造成肾[11]、脑栓塞[12]的报道。另外尤其需要指出的一点是，渗漏过程中骨水泥栓子可能留滞在下腔静脉内或心内[13-14]，这些栓子有时可严重影响患者生命体征的稳定并导致明显的临床症状，有造成静脉穿孔、室壁穿孔、心包填塞的风险[15-16]，可造成致命性危害[17]。

2 骨水泥肺栓塞的发生率及影像学评估诊断

PVP并发骨水泥肺栓塞的发生率文献报道在2.1%～26.0%[3-6]，这些文献限于研究患者、筛查方法、检查手段等的不同，统计的发生率存在较大地差异。参照这些研究，该并发症在临床上并非罕见，但骨水泥肺栓塞的相关研究报道数量仍非常有限，且多数为个案报告。究其原因，一是目前临床上对该并发症的关注不足，该并发症在临床上被忽视或低估了[4-5，18-20]；另外一个原因可能是骨水泥肺栓塞的绝大多数患者并无明显的临床症状或仅表现出轻微的一过性的症状[9，19，21-27]，而目前临床上也并不常规进行椎体成形术后相关的肺部检查，这可能导致多数骨水泥肺栓塞患者出现漏诊。

骨水泥肺栓塞最为常用的影像学检查评估方法为胸部X线或CT。肺内骨水泥栓子在X线上表现为单个或多个高密度影，呈沿肺动脉分布的枝状、柱状等[7，9，28]，需与肺内可能存在的其他高密度影病变鉴别，但这种鉴别有时相对困难。肺内骨水泥栓子在CT上亦表现为单发或多发的高密度影，CT在敏感度及检出率上更为准确[29]，也可作为X线检查评估存在困难患者的进一步鉴别手段。超声心动图及肺功能的检查是评估患者心肺功能的有效手段，可作为骨水泥肺栓塞患者评估及诊断的有效补充。对于椎体成形术后患者是否常规行胸部X线片或CT检查，目前存在争议，有学者认为PVP并发骨水泥肺栓塞发生率高，建议PVP术后常规行胸部X线片或胸部CT检查[4，19-20，25，30]，有学者则认为PVP术后常规的胸部CT或胸部X线片检查并无必要[6]。目前临床上对存在可疑骨水泥肺栓塞症状的患者，应行胸部X线或CT检查。

3 骨水泥肺栓塞的临床表现

骨水泥肺栓塞患者的临床表现多种多样，其中绝大多数没有明显的临床症状。聚甲基丙基酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥栓子一般不会引起肺的急性炎症反应或远期的肺实质改变[9]，这可能与PMMA良好的组织相容性有关。Venmans等[6]对骨水泥肺栓塞患者平均随访12个月，并未发现肺组织的反应性改变；Leitman等[21]对1例骨水泥肺栓塞患者进行了长达10年的随访，也未发现骨水泥栓子导致的肺组织反应性改变。对于无症状患者群体而言，肺动脉内滞留的骨水泥栓子会对既往存在心肺功能异常的老年患者带来更大的威胁。部分骨水泥肺栓塞的患者则表现出非致命性的临床症状，例如胸痛、呼吸困难、呼吸急促、心动过速、咳嗽、咯血、心悸、头晕等，这些症状可能为一过性的，也可能持续存在。如果临床上PVP患者术中、术后出现此类相关症状，则需高度警惕骨水泥肺栓塞发生的可能，尤其是存在呼吸系统相关症状时，需仔细评估[31]。骨水泥肺栓塞最为严重的症状表现为栓子导致血流动力学异常，出现肺动脉高压、心衰等相关症状，出现呼吸、心跳骤停，甚至休克、死亡。另外如前所述，骨水泥肺栓塞发生的过程中，骨水泥栓子也可能滞留于下腔静脉或心内，常表现为明显的胸痛、呼吸困难症状[13]，严重时也可导致休克死亡。

4 骨水泥肺栓塞的风险因素及预防措施

骨水泥肺栓塞的风险因素目前尚不完全明确。其中奇静脉或下腔静脉中出现骨水泥栓子被认为是骨水泥肺栓塞的风险因素[5-6]。另外，骨水泥椎旁静脉渗漏也被认为会增加骨水泥肺栓塞的风险[7]。其他因素包括性别、年龄、PVP椎体数，手术节段、骨水泥注入量、骨水泥粘度，椎体骨折的病理性质(骨质疏松、肿瘤)、C臂/G臂辅助等是否为骨水泥肺栓塞的风险因素多存在争议或并不明确。

骨水泥肺栓塞的预防措施目前临床上也无确切性的指导意见。对于椎体成形术而言，采用高粘度骨水泥、准确把握注入时机、阶梯推注等可能会减少骨水泥的渗漏，但这些减少骨水泥渗漏的手段是否能减少骨水泥肺栓塞的发生尚不明确。骨水泥注入前是否行预先的椎体静脉造影也存在争议。有学者认为椎体成形术应严格谨慎的按照操作标准实施，即使在没有预先行椎体静脉造影的情况下也是安全的[32-33]；有学者则认为在骨水泥注入前采取预先静脉造影可用来评估穿刺针末端位置与椎旁静脉系统关系，以预估骨水泥静脉渗漏风险，为预防骨水泥静脉渗漏、防止肺栓塞提供依据[34]。另外，也有学者报道用明胶栓塞封闭椎旁静脉系统，以减少骨水泥的椎旁静脉渗漏[35]，但该方法在预防骨水泥肺栓塞上的临床应用价值及其安全性尚需进一步评估。诸多研究发现经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)较PVP渗漏率更低，球囊扩张后可形成相对的负压环境，并且球囊对周围疏松的骨组织挤压后有助于封闭骨折裂隙及静脉引流系统[36]，从而减少椎体周围及椎旁静脉渗漏的风险，但该术式相对于PVP是否可减少骨水泥肺栓塞的发生也并不明确。

由于骨水泥肺栓塞的渗漏途径起始血管为椎旁静脉，遂一旦骨水泥出现椎旁静脉渗漏，即存在发生骨水泥肺栓塞的风险。目前PVP已在多级医院广泛开展，但对该技术操作及其并发症的认知程度不一。临床上需强调该技术的规范化操作及提高对骨水泥椎旁静脉渗漏的警惕，尤其是在术中透视成像设备老旧，成像质量欠清晰的情况下。有学者指出，如果PVP术中发现骨水泥椎旁静脉渗漏，建议延缓或终止手术[8，30，37]，这可能是避免骨水泥肺栓塞发生的有效手段之一。

5 骨水泥肺栓塞的治疗措施

限于骨水泥肺栓塞的研究数量及报道相对较少且证据等级不高，骨水泥肺栓塞目前尚无统一的治疗标准。Krueger等[30]回顾分析相关文献后建议对于无症状的周围型骨水泥肺栓塞患者可采取密切临床观察随访，对于有症状患者或中央型骨水泥肺栓塞患者，可依照血栓性肺栓塞的治疗原则采取初始肝素抗凝及后续6个月的香豆素类药物治疗，并认为手术取栓仅限于中央型骨水泥肺栓塞且合并有严重症状的患者。Ignacio等[18]回顾文献后建议采纳依据骨水泥栓子位置及临床症状的分类标准[38]：(1)无症状的周围型栓塞；(2)有症状的周围型栓塞；(3)无症状的中央型栓塞；(4)有症状的中央型栓塞。其中中央型栓塞指肺动脉主干或左、右侧肺动脉栓塞，周围型栓塞指栓子位置位于外围1/2者。对于(1)类患者，可不采取治疗，抗凝治疗在该类患者中是否获益目前仍不明确，但对症的保守治疗、临床观察随访是推荐的；对于(2)类及(3)类患者，建议遵循血栓性肺栓塞的治疗指南，行初始肝素化抗凝治疗以及后续3～6个月的华法林抗凝治疗；对于(4)类患者则建议采用外科手术治疗。抗凝治疗理论上可减少骨水泥肺栓塞患者产生继发血栓栓子的风险，从而避免症状进一步恶化，但抗凝治疗不能逆转肺梗死，难以降低右心负荷及改善肺通气与血流灌注比[19]。对于存在严重临床症状的骨水泥肺栓塞患者，开放手术取栓或肺叶、肺段切除仍是可靠且有效地治疗手段。但该类手术创伤大，手术风险高，有取栓失败及患者死亡的临床案例报道。对于肺内栓子或下腔静脉中滞留的骨水泥栓子，也有采取介入取栓或联合手术取栓的报道[37，39-40]，这种方法更为微创，但存在栓子碎裂、栓子残留、血管内皮损伤、继发血栓形成等风险。

5 小结与展望

骨水泥肺栓塞被认为是PVP手术严重并发症之一，诊断主要依靠胸部X线片及胸部CT，相对而言，胸部CT具有更高的敏感性。由于大多数骨水泥肺栓塞患者并不表现出明显的临床症状，目前临床上对该并发症仍重视不足。下腔静脉、奇静脉中出现骨水泥栓子被认为是骨水泥肺栓塞的风险因素，骨水泥椎旁静脉渗漏也与骨水泥肺栓塞密切相关，其他相关风险因素目前仍不明确。对于骨水泥肺栓塞的治疗尚无统一的标准，基于栓子栓塞位置及患者症状综合评估以及多学科评估后的治疗为较为理想的方案。目前除多数案例报道外，已有回顾性研究对其发生率、风险因素及预防措施等进行探究，但限于样本量、研究方法、证据等级等的不足，相关结论仍存在不统一或存在一定差异。

对于临床而言，需进一步提高对经皮椎体成形术并发骨水泥肺栓塞的警惕及认识，适当的筛查和治疗。随着诊断方法的改进，诊出病例数的提高、累积样本量的扩大及研究方法的改进，该并发症的发生率及风险因素等有望进一步明确，预防及治疗措施也有望进一步规范。