颈前路ACDF联合ACCF与颈后路椎管成形治疗脊髓型颈椎病的临床对比研究

黄晓魏 颜志坚 方文焕 曹智全

(湛江中心人民医院骨外一科，广东 湛江 524045)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)指颈椎椎骨间连接退变，造成脊髓缺血或受压而出现的脊髓功能障碍，临床特点表现为发病隐匿性、进行性发展，临床常见症状包括下肢麻木、僵硬、疼痛等，可严重影响运动功能及生活质量[1]。目前临床治疗本病的手段包括非手术及手术治疗，非手术治疗难以获得满意疗效，为有效改善神经功能，减少脊髓不可逆损伤，临床多主张早期进行手术治疗[2]。目前临床对CSM手术方式的选择仍存在一定争议，本研究将颈前路ACDF联合ACCF与颈后路椎管成形术用于CSM治疗中，旨在对比2种术式效果差异。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2017年5月-2019年1月收治40例CSM患者，随机分为对照组与观察组，各20例。对照组男性11例，女性9例，年龄40-72岁，平均(55.36±1.84)岁，病变节段：C2-53例，C3-612例，C4-75例。观察组男性12例，女性8例，年龄42-73岁，平均(55.39±1.81)岁，病变节段：C2-52例，C3-611例，C4-77例。2组资料差异不明显(P>0.05)。纳入标准：存在典型脊髓受压症状及体征，影像学检查与症状相符；既往无颈椎手术史；患者均知情，且签订同意书。排除标准：外伤所致的颈椎骨折脱位；合并代谢性骨疾病者；合并颈椎肿瘤者；有手术或麻醉禁忌证者。

2 方法：对照组行后路椎管成形术治疗，全麻后俯卧，于颈后正中行手术切口，依次切开皮肤及皮下组织，将两侧椎旁肌进行分离充分显露椎板，将症状较重的一侧作为开门侧，于门轴侧椎板和侧块交界处磨一条沟槽，开门间隙约0.8-1.0cm，随后以支撑钛板将锥板固定。观察组行ACDF联合ACCF治疗，麻醉与体位与对照组一致，于双肩放置软枕使其颈部稍后伸。手术切口于颈前路右侧进行，做横向切口，之后钝性分离颈动脉鞘、颈内脏鞘，并将椎体、椎间盘显露于视野中，于X线机透视下精准定位对手术节段，找到椎体后缘严重增生及狭窄节段，对其行单椎体次全切除，随后将椎间隙撑开，彻底清除软骨及椎间盘，对单纯椎间盘突出行椎间隙减压，并做ACDF。X线机透视下观察融合器与内固定部位，效果满意后彻底冲洗术野，留置负压引流管，将切口缝合处理。见图1、图2。

1A

2A

2B

3 观察指标：记录2组手术时间、术中出血量、住院时间各项指标，记录2组术前、术后6个月JOA评分及颈椎曲度变化，JOA评分包括主观症状9分、临床体征6分、日常活动受限度14分，总分29分，分值越高，提示功能障碍越轻。记录2组术后并发症情况。

5 结果

5.1 2组手术情况对比：2组术中出血量、术后住院时间对比，无显著差异(P>0.05)，观察组手术时间与对照组对比，明显较长(P<0.05)，详见表1。

表1 2组手术情况对比

5.2 2组JOA评分、颈椎曲度对比：术前，2组JOA评分、颈椎曲度对比，无显著差异(P>0.05)，术后6个月，2组JOA评分对比，无显著差异(P>0.05)，观察组颈椎曲度与同期对照组对比，明显较大(P<0.05)，详见表2。

表2 2组JOA评分、颈椎曲度差异对比

5.3 2组术后并发症对比：对照组并发症率为20.00%，观察组并发症率为15.00%，2组术后并发症发生率对比，无显著差异(P>0.05)，详见表3。

表3 2组术后并发症差异对比(n，%)

讨 论

CSM在临床较为常见，是由颈椎退变导致椎间盘突出、后纵韧带肥厚、骨赘增生等，对脊髓或供应脊髓的血管造成压迫，进而引发脊髓损害的颈椎病，患者临床症状主要表现为运动、四肢感觉功能障碍等[3]。患者脊髓长时间受到压迫或缺血，可引发脊髓不同程度功能障碍，若颈椎遭受外力作用，可导致脊髓功能严重损伤，甚至高位截瘫，严重影响患者生活质量，采取有效的治疗方法对解除脊髓压迫、缓解症状、改善生活质量十分重要[4]。

非手术治疗CSM效果不佳，难以改善脊髓功能，大部分学者主张早期进行手术达到脊髓减压、恢复颈椎稳定性及功能的目的。手术干预CMS的目的主要为有效减压、维持颈椎稳定性，尽可能减少长期疼痛、颈椎活动度丧失等并发症，积极改善预后[5]。手术治疗CSM分为前路、后路2种术式，后路椎管成形术通过扩大椎管的有效容积、促使脊髓后移，达到解除脊髓受压迫的目的，此术式操作简便，手术时间相对较短，在CSM治疗中应用较为广泛[6]。但后路手术为间接减压，难以有效解除颈椎腹侧压迫，不能防止术后神经根麻痹、颈椎僵硬等并发症，且难以恢复患者颈椎曲度，存在一定局限性[7]。

ACDF、ACCF为治疗CSM常见的前路手术，术中可对突出椎间盘、骨赘增生等直接切除，可发挥减压脊髓的作用，通过撑开减压节段可使椎间隙高度得以恢复，通过肽网植骨+钛板固定可有效支撑融合节段，利于恢复颈椎生理曲度，进而终止病程进一步进展[8]。ACDF对单节段CSM疗效确切，但在多节段CSM治疗中，受骨赘增生、后纵韧带骨化等病理改变影响，进行多椎间隙减压时视野较小，难以彻底解除椎体后缘压迫，特别伴单个椎体后椎管狭窄时难以充分减压[9]。ACCF脊髓减压操作空间较大，视野较清晰，对脊髓刺激小，可有效降低手术风险及难度[10]。但ACCF机械稳定性较差，可引发肽网移位、下沉等并发症，且随固定节段增多其植骨融合率可明显下降。本研究结合2种手术优势将其联合用于CMS治疗中，将优点互相结合，2种手术在伸展、屈曲、侧弯方面生物力学稳定性较好，可保证减压彻底，还可提升椎体稳定性及植骨融合率，2种术式结合可降低长节段所致的术后植入物下沉、颈椎生物力学改变等并发症风险[11]。本次研究结果显示，2组出血量、住院时间、JOA评分、并发症无显著差异，提示ACDF+ACCF与后路椎管成形术2种术式对CSM均有较好治疗效果。观察组手术时间比对照组更长，颈椎曲度与对照组更大，提示后路椎管成形术可缩短手术时间，而ACDF+ACCF手术改善颈椎曲度更明显。

综上所述，颈前路ACDF联合ACCF与颈后路椎管成形术在CSM治疗中均具有确切效果，且安全性相当，但前者在改善患者颈椎曲度方面更具优势，而后者可缩短手术时间。