PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的并发症及预防进展

马飞，张喜善

（1.山东省肥城市中医医院，山东 肥城 271600：2.山东第一医科大学第二附属医院 脊柱外科，山东 泰安 271000）

0 引言

骨质疏松性椎体压缩性骨折对老年群体的生活质量造成了严重影响，是现在多发于老年人群的一种骨科疾病[1]。近年来随着我国人口老龄化程度的加剧，骨质疏松性椎体压缩性骨折的病发率正在逐渐的上升。对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗方式包括经皮椎体成形术（percutaneous vertebro plasty，简称PVP）和传统的保守治疗等方式。PVP治疗质疏松性椎体压缩性骨折在近年来相关研究的报道下看已经得到了较好的疗效，但是也发现存在着相邻椎体骨折、医源性辐射、骨水泥渗漏等并发症的可能性。本文针对于PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的并发症及预防进展进行分析及综合性叙述。

1 骨质骨质疏松性椎体压缩性骨折及其治疗方式

胶原变少、基质失衡和机体性激素水平的下降是引发骨质疏松的主要原因，并发后患者的主要机体变化包括骨密度变小和骨量减少[2]。有研究资料显示，我国的女性在绝经后因内分泌系统发生变化，导致女性老年人群骨质疏松病的病发率竟然达到90.87%，超过50岁的女性中，骨质疏松性椎体压缩性骨折病发率在26%；我国男性的老年人群的骨质疏松发病率是60.72%；高于80岁的老年人中骨质疏松性椎体压缩性骨折发病的可能性高达40%。且随着我国人群生活习惯、饮食习惯、生活环境等因素改变的共同作用，使得骨质疏松性椎体压缩性骨折的发病率正在明显的上升。

有研究资料显示，引发骨折的主要危险因素包括骨质疏松引发的骨量、骨密度变化。以前多认为高能量的暴力因素是导致骨折的原因，但是后来发现患者若有骨质疏松，只需轻微受创就可以导致骨折。腕部、椎体、髋部等部位是最容易引发骨折的部位，其中最为常见的就是骨质疏松性椎体压缩性骨折。保守治疗方式包括对症给药、理疗、康复锻炼和卧床休息等具体措施，具有痛苦小、创伤小等优势，对患者配合治疗有积极的作用。但值得关注的是，现在有数据认为骨质疏松性椎体压缩性骨折患者接受保守治疗有23%～34%的5年死亡率。其主要是因为保守治疗的起效慢、效果差，又加上多数的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者存在着年龄大、身体机能弱、各种慢性疾病发率高等原因，如果长时间的卧床，会提高泌尿系统、肺部等感染率，进而提高死亡率。

对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗方式主要是开放性手术，这种方式优点在于治疗效果好和操作空间大等，但是因为骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的机体会被开放性手术造成创伤，对手术后尽快进行康复锻炼不利。PVP有着痛苦小、疗效好、创伤小等优势，后逐渐应用到各种椎体疾病治疗，且得到了较为理想的治疗效果。近年来PVP已经应用到对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗中，成为治疗的主要方式。

2 PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的并发症

2.1 骨水泥渗漏。骨水泥渗漏是PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折并发症中发病率最高的，其有可能会引发严重的后果。有文献显示其有着高达30.14%的渗漏率。骨水泥渗漏中常见的部位有椎旁静脉丛、椎旁软组织、椎间隙、椎管内和椎体前。

2.1.1 骨水泥渗漏原因：①椎体后缘骨皮质和椎体终板有无受损。据铁镔[3]等对251例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者实施PVP进行治疗，发现椎体终板及其周围的骨皮质碎裂能够显著增多椎旁软组织和椎间隙的渗漏。②椎体在手术前的受压程度。病变椎体的内阻力随着椎体压缩比值的增大而增多，而且注射压力也随之提高，所以也显著增大了渗漏的发生率。③穿刺的技术不熟练导致操作不当。穿刺技术的不熟练和穿刺部位的不正确而致使骨水泥注射时过快过猛、穿刺多次、穿刺针拔除的过早都是造成骨水泥渗漏的常见原因。④选择手术的方式。PKP的渗漏率低于PVP，但是因为PKP的手术费相较更高而很难在多数的基层医院进行推广。⑤骨水泥注射量和调配比例。对于调配骨水泥的比例应该适当，将其注入骨折椎体的时期常规是在“拉丝期”，时期太早或者太晚都会增加渗漏的可能性。有研究资料显示椎体高度恢复情况伴随着骨水泥注射量的增大而更好，但是需注意的是骨水泥渗漏的可能性随着其注入量的增大而增加。

2.1.2 预防措施：①手术适应证需要严格掌握。严格掌握适应证是防治骨水泥渗漏的关键所在。磁共振成像、X线片检查和病椎行薄层CT扫描能够明确椎体受到破坏的程度，特别是对椎管边缘和椎体后壁能够明确其完整性，因此这些检查是非常重要的。有研究资料显示PVP治疗不适合于椎体有着椎体后缘骨折的患者，是因椎体后壁破裂会提高骨水泥的渗漏率。②填充材料选择适合的。降低骨水泥渗漏发生的有效方法还有选择适合的骨水泥材料。现常用的填充材料就是聚甲基丙烯酸甲酯，但是这种材料容易在粘度低状态下注射时发生渗漏。由Bohner[4]等研究发现降低PVP骨水泥渗漏最有效的方式是增强骨水泥粘度。对比了低粘度与高黏度骨水泥应用在PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗效果和并发症，发现在PVP治疗时使用高黏度骨水泥具有和低黏度骨水泥一样的治疗效果，且低黏度的骨水泥渗漏率（68.2%）明显高于高黏度渗漏率（29.4%），对于临床应用有着积极的作用[5]。现在为降低骨水泥渗漏率也有注射陶瓷人工骨粒和明胶海绵等材料，并且取得了较好的治疗效果。③标准手术操作。具体措施主要有：手术前对MRI、CT检查结果对椎体和终板的完整性进行评估。椎体陈旧性骨折的更适合保守治疗，而对于PVP治疗不适合椎体后缘有骨折的。手术最好在全程高质量影像系统监控下完成，还需在注射的同时进行X射线检测，一旦发现骨水泥有渗漏的可能性时立刻进行路径调整或者注射停止，如果有必要时可重新进行穿刺注射。据银和平[6]等研究发现。远程遥控注射水泥辅助使用远程可遥控骨水泥自动推进器具有优势：控制性高、推进速度均匀缓慢、推注剂量更加精确、压力更平稳等，还能够在注射同时，进行X射线监测，降低骨水泥渗漏的可能性。骨水泥注射用量和时机的控制。拉丝时期的骨水泥有较低的流动性，此时停止注射会降低骨水泥流出的可能性，所以较为安全的时期就是拉丝期。有研究资料显示降低骨水泥渗漏的方式还有减少骨水泥注射量。骨水泥中扎入穿刺针需停留3～5 min，等到骨水泥硬化后将其旋转，有利于将椎体内和管腔内的骨水泥分离；拔出穿刺针的时机在骨水泥凝固后，能够防止出现骨水泥拖尾的现象，进而降低了骨水泥渗漏率。骨水泥渗漏率和选择的手术方式、骨水泥注入的时机和量、椎体骨折情况等有着关系。因此选择合适和注射时间、注入适量的高黏度骨水泥、使用影像监视系统、掌握正确手术操作方法和严格适应证能够降低骨水泥渗漏率。

2.2 邻近椎体骨折

2.2.1 邻近椎体骨折原因：在手术后进行MRI检查，如果发现相邻椎体和原病椎会再次发生新骨折。有资料显示，相邻椎体和原病椎会因PVP治疗而提高发生新骨折的可能性，其原因包括：①原病椎椎体强度和刚度会在注入骨水泥后增强，但相邻椎体的强度和刚度会因为骨质疏松为相关减小。②强化椎体的邻近椎体间盘缓冲承受应力变化的能力变弱知识相邻椎体终板承受的压力不平均。据Rho[7]等通过对骨质疏松性椎体压缩性骨折患者接受PVP治疗147例的危险因素和发生情况进行分析，发现椎体自身骨密度降低和骨水泥向病椎相邻椎间盘渗漏是2个相邻椎体新发骨折的主要因素。有文献资料显示，增强相邻椎体新发骨折可能性的因素有骨密度指数下降、过度恢复椎体高度和严重骨质疏松[8]，一定量骨水泥和椎体填充不会形成中班下应力峰值。由李彩[9]等研究，将共290例363个椎体骨质疏松性椎体压缩性骨折患者按照随机数字表示法分为了保守治疗组合PVP或者PKP治疗组，手术后进行随访可49.4个月，对比保守组患者和手术组患者再次发生骨质疏松性椎体压缩性骨折差异无统计学意义（P＜0.05）。所以再次发生椎体压缩性骨折的原因有骨质疏松。而对于是骨质疏松本身自然病情发展，还是治疗椎体时产生了不利于相邻椎体的生物力学，最后造成了相邻椎体骨折的结果，现在还不能有一个确切的结论。所以还需要更多数量临床和更为严格的科研设计试验来指导治疗。

2.2.2 预防措施：有研究资料显示，改善骨密度和治疗骨质疏松症是PVP治疗后预防骨折的重要措施。所以对于骨质疏松程度严重的患者需要在手术后既需要做常规的骨质疏松治疗，也需要进行科学的恢复锻炼，能够降低不正确锻炼带来的上海，降低继发骨折的可能性。

2.3 医源性辐射。有资料显示骨科手术中90%的放射线暴露量来自PVP，手术医生在无保护措施的情况下平均进行34例PVP，放射线暴露总量已经超过了一年允许范围。所以医源性辐射正受到越来越多的关注。

医源性辐射带来的伤害和暴露个体敏感性、射线类型、暴露时间长短、暴露距离远近、暴露部位和面积等多种因素相关联。虽然手术的实际操作时不可避免受到多种因素的影响，但是能够通过多种措施来降低辐射量，比如增加透视距离、使用屏蔽防护和减少暴露时间等。由陈志强[10]等对此提出了很多建议：①提高透视距离，减少透视的时间；②屏蔽防护设备进行常规使用；③进行正位透视时，将射线球管保持在床下。现在使用的如铅手套、铅围裙、甲状腺盾和铅眼镜等屏蔽防护设备是最为有效减少辐射暴露的方式；其次能够有效减少辐射的方法就是增大放射束距离和术者站立位置。术者在对图像质量和手术操作不影响的前提下，尽量增大和放射线距离（离X线机超过2 m）。有资料显示，随着距离的增大，照射剂量会随着快速衰减，2～3 m为81.0%的衰减量，1～2 m为53.8%的衰减量，对于照射剂量在1～2 m，2～3 m，1～3 m间，差异有统计学意义（P＜0.05）。所以减少辐射剂量的方法可以采用增大距离。由阎峻等研究发现将PVP中骨水泥推注这一关键步骤改换为使用远程遥控骨水泥自动推进器，从人工操作转为机器操作，可以在推注水泥时让术者离放射线暴露区域较远。且这一设备具有安全和操作方便的有优点，疗效和传统的手术方式一样，但是能够显著降低手术中的辐射暴露。此外，显著降低辐射暴露的措施还可以有受众使用影像导航、对术者培训辐射方面知识、手术中将C型臂X光机放置在最优位置等。

2.4 其他并发症

2.4.1 肺栓塞和静脉栓塞：虽然PVP中肺栓塞和静脉栓塞是严重的并发症，但是其病发率较低。其诱发的主要原因是：椎体周围静脉丛中进入了脂肪颗粒组织、骨髓和骨水泥等，导致了静脉栓塞。肺栓塞则是因为椎体静脉系统没有瓣膜组织，若随着血液循坏到肺动脉就容易被引发[11-12]。

主要的预防措施包括三方面：首先把握好骨水泥的注射时机，多是在骨水泥拉丝期；其次是注射的速度要保持均匀缓慢，不适合太快太猛；最后注射应在C臂机的密切监测下进行，一旦发现有可以栓塞要立刻停止。

2.4.2 损伤血管、周围神经根等组织：手术中如果伤害到脊髓、周围神经根时会使得患者有强烈的疼痛感或者出现肢体麻木的状况；如果伤害到血管时，程度轻的会有局部肿胀情况出现，程度重的甚至会致使休克，危机患者的生命[13]。对此并发症的预防需要对MRI和X线片的结果进行仔细掌握，对病椎受到伤害程度进行详细了解，特别是对于椎管边缘好椎体后壁完整性，对椎体解剖结构进行掌握，选择合适的穿刺路径，并注意穿刺需要在C臂机的密切监测下进行，手术中对患者的生命体征和运动、肢体感觉等进行严密监测。

2.4.2 感染：现在感染的病发率因为手术伤害小、无菌等原因而极低。但是因为一些单位科室的操作不规范而提高了感染的可能性。PVP手术后感染的诱因有全身性感染或局部感叹。现在医学专家对此的预防共识是将所有感染源排除，包括降低胃肠道、呼吸道、皮肤的感染。

3 结论与展望

PVP是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的一种微创治疗法，现在已经在临床中得到了广泛的应用，并且通过不断改进操作技术和方法在一定程度上降低了发生并发症的可能性，但是依旧存在着一些待解决和研究的问题。比如对于无组织损害、无生物毒性和新型无渗漏的填充材料怎样进行开发；怎样能够实现更多的具有前瞻性的实验来满足需要；对于PVP技术在实际应用中怎样更好降低邻近椎体骨折、骨水泥渗漏、医源性辐射等并发症的发病率等的研究，还需要更深的研究和完善，进一步提高手术的安全性和疗效。