从“肾虚痰瘀”浅谈阿尔茨海默病的中医病机演变＊

张译戈，梁雨晴，李雅黎，曾利川，杜 坚，伍文彬

（成都中医药大学附属医院 成都 610072）

阿尔茨海默病（Alzheimer's Disease，AD）是一种严重的神经退行性疾病，临床表现以记忆、理解、语言等认知功能的进行性和致残性损害为主[1]。部分AD 患者通过积极的治疗后能够在营养充足的状态下生活数月或数年[2]，但患者在疾病晚期丧失生活能力，出现重度营养不良、肺部或尿路感染等并发症，是老年人痴呆和死亡的主要原因。

1 AD的中医病名沿革及与“肾虚痰瘀”致病

1.1 AD的中医病名追溯

“痴呆”最早见于东汉《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》[3]，晋《针灸甲乙经》中载“呆痴”，明《景岳全书·杂证谟》提出“痴呆”病名，并著“痴呆”专论，清《辨证录》中称为“呆病”，并创立呆病门，《临证指南医案》中载“神呆”一病。

1.2 AD中医病机与“肾虚、痰、瘀”的关系

“肾虚、痰、瘀”的基本病机始终贯穿于AD 发生发展的始终。“肾虚”是阿尔茨海默病发病的根本原因，而“痰”“瘀”为标，相互搏结，使本病积邪难去，迁延不愈。

1.3 肾虚精亏，髓海不足

AD 病位在脑，根本责之于肾。《黄帝内经》不仅指出“肾主藏精”生理功能，还指出肾精盈亏在脑病发生、发展中的重要地位，提出脑与肾二者之间的关系，强调先天肾精在智力发展中的重要作用，奠定“补肾”为治疗AD 的根本大法。明代《景岳全书·传思录》认为肾为五脏之主，着重强调了肾和命门阳气的重要性。清代《类证治裁》认为“脑为元神之府，精髓之海”，脑是记性好坏的重要器官，认为神志靠肾精滋养则安定。清代《医学心悟》认为肾主智力、智能，肾虚会导致“智不足”，并出现“喜其前言”“遇事遗忘”等症状，提出肾虚与智能衰退的关系，在治疗上多主张交通心肾。清代《医林改错·脑髓说》认为老年人致呆最重要因素髓海逐渐空虚和脑气虚、脑缩小，若脑气衰竭，不仅会发为呆病，更重会导致死亡。由此可见，肾可生髓，汇聚于脑，但肾精随着人的生长壮老已逐渐亏损，以致生髓不足，不能上荣，使得脑海失充，表现为记忆力、智能等方面逐渐退化，久则失能，终发为呆病。

1.4 瘀血内生，阻塞脑窍

后天脾胃功能亦会跟随人体衰老逐渐失运，脾气不升、胃气不降，中焦枢纽失运导致气机失常，出现气滞血瘀、气虚血瘀等。明代《医林绳墨》指出“血乱而神即失常也”。清代《血证论》认为瘀血可突然导致呆病的发生。宋代《仁斋直指方论》亦指出瘀血上阻于清窍，发为“忘”证。

1.5 痰湿内蕴，上蒙清窍

脾胃虚弱亦会致痰湿内蕴，又因“肾者水脏，主津液”，肾失其职使痰浊内生，皆可使“痰”随时化生。若与“瘀血”交阻，二者既是病理产物，亦是致病因素，具有双重性。明代《医学正传》中指出津液性质稠粘时则变为痰、饮，停驻过久则和血液相互为用。二可随气机升降行驻，若停驻于脑，则脑窍淤塞，使灵机呆钝。朱丹溪认为“痰在膈间，使人颠狂，或健忘”，并表现出“不知世事”“精神短少”“为事有始无终，言谈不知首尾”等症状。明代《医林绳墨》认为“痰迷心窍”可使人“问事不知首尾”“做事忽略而不记”。《石室秘录》载：“痰势最盛，呆气最深”，并提出以“开郁逐痰、健胃通气”为主的治法，认为“治呆无奇法，治痰即治呆”。

2 AD的中医治疗

2.1 诸多医家主张从“肾虚、痰、瘀”论治

中医针对AD 的治疗以“补肾填髓”为主，根据不同发病阶段与辨证分型，又有“化痰”“活血化瘀”的侧重，体现中医“标本兼治”。田金洲[4]在治疗上以“滋补肝肾、健脾化痰、清也平肝、活血安神”立法，在临床获得好评。李建生[5]以“补肾健脾、填精益髓”为本，兼以豁痰开窍、祛瘀通络、解郁醒神，做到标本兼顾。张发荣[6]认为AD 的病位在脑，主要病机是由于痰浊内生、瘀血内阻，脏腑化生之气血不能上荣于脑，脑海不充而形成，“痰、瘀、虚”是老年痴呆最常见的病因。沈宝藩[7]根据AD 本虚标实的特点，以“痰瘀同治”为基础理论，分清标本主次，注重痰、瘀与虚症的轻重关系，随证加减，自拟“益智治呆方”疗老年呆病，常能取得满意效果。

近两年临床用于治疗AD 以“肾虚痰瘀”立论的复方主要集中在对简易智力状况检查法（Mini-mental State Examination，MMSE）量表积分、阿尔茨海默病评定量表-认知量表（Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale，ADAS-Cog）量表积分、日常生活能力（Activity of Daily Living，ADL）评分的评估[8,9,10,11,12]，与不良反应的出现[13]和中医证候评分的改变[14]上进行评价，均取得一定的效果。复方中出现最高频率的单味药分别是分别是石菖蒲（47.05%）、川芎（41.17%）、熟地黄（41.17%）[15]，由此可见，对于AD 的治疗，“补肾化痰祛瘀法”贯穿治疗始终。

与此同时，现代药理研究中发现中药复方治疗AD 具有“多环节、多靶点、多途径”的特点，通过抑制β-淀粉样蛋白[16,17]，抑制Tau 蛋白磷酸化[18,19]，改善中枢胆碱能神经系统[20]，修复炎症损伤[21,22]，保护神经元[23]等多个方面，改善认知功能障碍，提高学习记忆能力，达到延缓AD进程的治疗效果。

2.2 AD的其他中医治疗

近年来，随着中医药预防和治疗AD 方面的相关报道逐渐增多，对AD 的中医药病机变化探索也随之受到科研人员们的更多关注。以针刺、艾灸、推拿、耳针、电针等为中医特色治疗的外治法或针刺结合中西药物联合治疗，已被证实具有确切疗效[24]。杨林坡[25]载韩景献教授观点，认为三焦气化失司是衰老的根本原因，并提出AD“三焦气化失司-衰老”相关学说，创立三焦针法治，取“膻中、中脘、气海、足三里、外关”等穴，治以“益气调血，扶本培元”，不仅可以改善患者的认知功能和日常生活能力、调节抗氧化应激反应及抗炎功能的作用[26]，还可以改善语言障碍及认知障碍患者的听理解与自发性言语[27,28]。冯晴等[29]运用电针疗法治疗20 例AD 患者，结果显示试验组瞬时记忆力评分较治疗前增加，指出电针在瞬时记忆力方面的改善存在优势且具有安全性。

3 理论感悟与临床心得

3.1 理论感悟

在中医理论中，“肾脏”以先天之本的地位和其藏精生髓的生理功能，始终在AD 的治疗体系中居于重要地位，即属于“本虚”范畴，治疗上应遵循《医参》所云：“精不足者，补之以味，皆上行至脑，以为生化之源”，即以“补肾益髓，填精养神”为主，从而契合中医学“治病必求于本”的传统治疗观念，选用滋肾填精药物。

AD 发病根源在肾，但病位在脑，脑肾相济，病情在二者之间发生、转归密不可分，中药治疗上可配伍开窍药、安神药；若情绪不畅、急躁易怒，可配伍疏肝解郁和平肝潜阳药。

痰、瘀二者交互作祟，在AD 病情进展中表现为“标实”之证，如《医学正传》曰：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水”，说明痰瘀常互生互化，治应“活血化瘀、豁痰开窍”，使脉络通利，元神精明，做到“标本同治”。当患者以痰浊为主时，在补肾的基础上配伍化痰药或联合涤痰、化痰方。当患者以血瘀为主时，遵《素问·阴阳印象大论》所云：“血实宜决之”的准则，在补肾的基础上，配伍活血化瘀药，瘀重时可加破血逐瘀药，亦可联合逐瘀类方剂加强疗效。

西医综合研究及诸多流行病学文献表明，引起阿尔茨海默病的危险因素以多种慢性疾病为主，其中以慢性肥胖[30,31]、总胆固醇升高[32,33,34]、糖尿病[35,36,37]、高血压[38,39]等为主要高风险因素。

与西医糖尿病相似的中医病名为“消渴”，此病多因五脏虚弱、过食肥甘等发病，可表现为肥胖，如《内经·灵枢·五变》中云“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，指出消渴病的发病与先天禀赋存在必然的内在联系，在《内经·素问·奇病论》中云“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，并指出消渴与后天长期饮食失节、过食肥甘密切相关。先天禀赋柔弱为肾精亏虚，肥甘厚腻易生痰湿，与西医学糖尿病是阿尔茨海默病发病的重要因素有着高度的契合。

高血压病属中医学“眩晕、头痛、中风病”等疾病范畴，其病位虽表现在清窍，但究其本源在于肾精不足、气血亏虚。实证多由痰浊、瘀血互结，闭阻清窍，虚证多由先天不足或老年肾虚等各种原因引起的肾精亏虚所致病，甚或出现“痴呆、癫病、狂病”等重症，由此可见长期血压升高不仅对大脑微循环结构和功能完整性存在重要影响，还会改变神经与血管的耦合反应，使微血管损伤（毛细管稀疏，血脑屏障破坏），对降低AD的认知功能[40]。

在中年肥胖，高血压（以收缩压升高为主）和总胆固醇水平增高3 项中，每一个因素都会使患阿尔兹海默病风险增加约2 倍，这不单是导致阿尔茨海默病发病的独立重要危险因素，也能通过以聚集相加的方式进一步增加罹患AD的风险，而3种危险因素的人群患病风险大约是无危险因素的6 倍[41]。此外，脂肪组织的增加可能会促进流向大脑的血液减少，从而导致血管损伤[42]，引起大脑区域局部缺血（以敏感、脆弱的海马区CA1、CA3 和CA4，尾状核部分，小脑以及新皮层的III、V、VI 层的神经元为主[43]）极有可能成为记忆丧失的重要原因。

中医药补肾、化痰、祛瘀方药，不仅可以延缓阿尔茨海默病的发展还可以广泛适用于其他老年脑病的治疗。

3.2 临床心得

在病情进展到阿尔茨海默病痴呆症阶段前，还存在主观认知下降（Subjective Cognitive Decline，SCD）和轻度认知障碍（Mild cognitive impairment，MCI）2 个阶段。在主观认知下降阶段可以不进行特殊的口服药物治疗，配合认知功能训练等非药物干预，可以改善认知功能缓解病情的进展；在轻度认知障碍阶段，目前并没有明确药物获得FDA、欧洲药品管理局或日本药品和医疗器械局批准，临床多参考阿尔茨海默病的药物给予治疗，如口服多奈哌齐、大量的维生素E，或胆碱酯酶抑制剂等[44]。但目前口服药物收效甚微，且口服药物目前存在诸多副作用，使患者在长期服药的痛苦之上增添了新的痛苦。有些治疗可在患病初期可能有效的减缓MCI 患者病情的进展，但是对于载脂蛋白E（Apolipoprotein E，ApoE）呈阳性的MCI 患者，疗效可能至少通过2年-4年才会有所显现[45-47]，因此，西药治疗临床前阿尔茨海默病的效果并不尽如人意。

虽然SCD、MCI两个阶段目前在临床中已被重视，但在生活中鲜有家庭关注到本病的此2 种早期阶段。生活中，往往在病人已经发展成为阿尔茨海默病时，患者家属才意识到从患病的护理角度入手，参与疾病的治疗，而非在早期患病或者是在起病隐匿后针对患者性格改变、睡眠障碍等进行干预。重症患者因本身可能已经存在各种失能、失用、失语等症状，无论是康复运动、锻炼，还是日常就餐、如厕、沐浴，都成了十分困难的事情，需要大量依赖家庭、养老机构或医疗机构的护理帮扶，从而消耗大量社会资源。中国以家庭为单位的养老模式，众多老年重慢症患者在病情稳定后回归家庭进行长期疗养，导致家庭护理的负担较重[48]，陪护家属的心理疏导在被其他家庭成员和社会关注不足的情况下，致使看护人员出现不同程度的抑郁状态[49]及营养风险[50]，恶化家庭关系，增加家庭矛盾[51]。

95%的阿尔兹海默病发生在60 岁以上的老年人群中，虽然中国现状早已步入老龄化社会，但诸多地方医院对老年人认知功能关注度不够，并未设立足够的记忆门诊，在家庭关注度较低的情况下导致就诊率降低，难以进行早期筛查和干预。加之中国老年人对中医药文化的偏重心理，中医院的神经内科、老年科医生，更应注重门诊就诊老年人的认知情况，发挥中医药优势，注重传统功法的健康指导，引导存在认知障碍的老年患者及家属关注患者认知状况，改变以往对“人老及健忘”“老人睡眠少”“年龄大了脾气怪”等的错误认识，促使老年患者尽早投入认知训练的主动健康中去。

老年患者大多都存在心血管、脂代谢异常、胰岛素抵抗等慢性病，发挥中医药优势，减少老年患者多重用药，避免药物性认知损害。

4 总结

早在秦汉时期，《黄帝内经》中就有对AD 防治的记载，历代医家等典籍都有关于治呆方剂或者治呆理论的提出，AD 在中医临床防治上已累积上千年经验，相较西医学目前多为单靶点的局限性治疗方案历史更具有优势。

在东亚国家中以中国为主的东方医学（包括韩国、日本）已有2000多年的草药应用史，虽然不同国家间因相同草药组成的传统配方药物有较大差异[52]，但在认知障碍或老化相关症状的临床研究中，抑肝散[53]、八味地黄丸[54]、加味温胆汤[55]、当归芍药散[56]、黄连解毒汤[57]等，都对认知障碍和相关症状患者存在一定的治疗效果，且诸多配方及其成分都表明中药复方存在对Aβ的聚集和抑制作用。

近年来，诸多科研、临床学者利用现代检测、检验技术进一步揭示了补肾填髓、开窍豁痰、活血化瘀法治疗本病的作用机制。有学者发现红细胞的聚集性增大和红细胞的变形能力下降会导致血液流变学的异常，表现出以血液流动性缓慢、黏滞性增强[58,59]等为特征的中医“血瘀证”表现，“痰邪”与Aβ异常沉积具有密切相关性[60]等，皆是对中医论治AD在“肾虚痰瘀”理论上的逐步印证，为中医治疗AD 在审证求因和辨证论治等方面提供了重要的理论依据。

中医或中西结合治疗方式有毒副作用小、延缓疾病进展、减轻西药副作用等方面具有优势，因此从“肾虚痰瘀”理论研究AD 的中医治疗具有巨大的理论价值及临床意义。