术前多层电子计算机断层扫描最佳穿刺路径设计在经皮椎体后凸成形术中穿刺的应用价值

崔晓荣 李世梁 孙海东 朱小明 连育才 李向阳 李育敏 武 宁

1.江西省赣州市中医院放射科，江西赣州 341000；2.江西省赣州市中医院骨二科，江西赣州 341000

随着我国经济的发展、人类寿命的延长，骨质疏松引起的胸腰椎压缩性骨折明显增多[1]。以往的卧床牵引治疗不能缓解患部疼痛或治愈，且卧床治疗时间较长，容易引起肺部感染，给患者的康复带来较大影响[2]。此外，老年患者难以承受创伤较大的开放手术。采用经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗胸腰椎脆性压缩性骨折是近年来脊柱微创技术的跨越式发展[3]，但无论是采用经皮椎体成形术（PVP）还是PKP 术，因缺乏术前规划多次穿刺而引起的损伤、医生及患者射线曝露、骨水泥渗漏等现象不可忽视[4]。多层电子计算机断层扫描（MSCT）图像清晰、层次明显，辅助MPR 等功能能够更好地分析病椎结构，为顺利完成PKP 手术奠定了坚实的基础[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年12月本院骨二科收治的40例（46个椎体）脆性压缩性骨折并选择PKP微创治疗的患者，体征主要为腰部剧痛，卧床不能缓解，部分患者不能翻身，相应节段棘突压痛明显；入院体格检查、影像资料诊断为脆性压缩性骨折，脊髓和神经无明显损伤，椎体明显压缩变扁。入院后影像学及实验室检查排除骨髓瘤、骨髓炎、凝血障碍等手术禁忌证。随机抽签将其分为实验组（20例，25 椎）与对照组（20例，21 椎）。实验组中，男12例，女8例；年龄58～78岁。对照组中，男11例，女9例；年龄58～81岁。术前患者及其家属均对手术目的和方法知情，自愿选择手术方式并签署手术同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

采用美国GE 公司生产的Optima 64 排螺旋CT对40例（46 椎）患者进行扫描，层厚0.625 mm，110 kV，20～35 mA，选择俯卧横轴位扫描。在PACS 上进行规划、测量。实验组术前在PACS 上标注和划线，A 线根据MSCT 的比例尺标定1 cm；B 线为椎体后缘水平线；C 线为椎体长轴与水平线的平分线；D 线为穿针路径，起点为针尖要达位置，拉动鼠标通过椎弓根中点至表皮，与C 线的夹角即为穿刺角度，与皮肤的重合点即为穿刺点。穿刺点与C 线的垂直距离为旁开进针距离（图1）。对照组常规术中采用C形臂正侧位透视穿刺。

图1 穿刺示意图

1.3 观察指标及评价标准

观察两组术中的透视次数、每椎手术时间，术中骨水泥弥散超过中线椎体数、术后患者腰背疼痛视觉模拟划线法（VAS）评分（VAS 分值范围为0～10分，0分为无痛，10分为最痛）；评估术前CT 最佳穿刺路径的设计对手术的指导价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，实验组3例出现骨水泥渗漏，其中椎间隙渗漏1例，椎旁渗漏1例，椎前渗漏1例；对照组5例出现骨水泥渗漏，其中椎间隙渗漏1例，椎旁渗漏2例，椎前渗漏2例，均无严重并发症发生。

实验组的手术时间短于对照组，C形臂曝光次数少于对照组，腰背疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的骨水泥弥散超中线的椎体数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组相关指标评测结果的比较（±s）

表1 两组相关指标评测结果的比较（±s）

组别 每椎手术时间（min）C形臂暴光数（次）骨水泥弥散超中线（椎）VAS评分（分）实验组（25 椎）对照组（21 椎）t 值P 值30.23±3.05 60.54±3.12 33.224＜0.001 1.23±2.04 3.82±2.06 4.264＜0.001 0.96±1.12 0.72±5.12 1.896 0.001 3.48±1.04 5.54±2.32 3.764 0.001

3 讨论

PKP 术是Reiley 在PVP 的基础上改良并创新，PKP 和PVP 术被广泛用于胸腰椎脆性压缩性骨折的微创治疗[6]。PKP 是目前治疗骨质疏松性压缩骨折的一种有效的微创手术，可增强椎体的强度及稳定性，缓解疼痛，使患者能够早期下床活动，避免了长期卧床相关并发症等[7-8]。

PKP 手术开展以来，术中C形臂单面透视被广泛使用且必不可少[9]。虽然G型臂双面透视技术现已被投入临床，但G型臂术中透视机价格昂贵，短期内市县级医院较难投入使用。因此，C型臂单面透视机的使用仍是主流。但在临床实践中，单面C 臂透视有较多不足：①术中需反复变换正侧位进行透视，操作繁琐[10]；②图像质量比较差，C形臂机为二维平面图像，椎体与附件较多重叠，层次模糊不清晰，使得对定位的准确性判断较难[11]；③单纯依赖C形臂单面透视机进行定位使操作者和患者在射线中的暴露时间延长，有较大的电离辐射危害[12]。本院早期采用C形臂透视下触摸体表确定病椎椎弓根穿刺法进行PKP 或PVP 椎体成形术，需要反复多次穿刺及调整穿刺方向才能成功。即使医生穿刺经验丰富、手术技巧熟练，也要穿刺2～4次，成功率较低。本院骨二科自2016年1月经术前增加MSCT 最佳路径规划后，一次性穿刺成功率提高达75%以上，同时减少了术中透视次数。Gangi 等[13]首次描述了CT 结合C形臂透视用于PKP 微创术的操作优点。本研究结果显示，术前MSCT 最佳路径规划用于PVP 或PKP 微创术治疗脆性压缩性骨折具有良好的指导价值，术中不需要改变透视方向，减少了术中透视次数，手术时间明显缩短；术后骨水泥填充良好，骨水泥弥散超过椎体中线，术后未出现骨水泥椎管渗漏压迫脊髓及神经根等严重并发症，提示存在的不足是操作者需要积累娴熟的技巧才能准确无误地穿刺。

PKP 术中找准骨性标志且通过标定穿刺点、测好旁开距离、确定穿刺角度是成功穿刺的关键[14]。术前根据MSCT 标定皮肤穿刺点、测好角度，规划穿刺路径，下胸椎常规以横突为骨性标志，腰椎常规以上关节突为骨性标志[15]。术中将穿刺针头到达椎板最凹陷处，随后向外滑移至胸椎横突或腰椎上关节突最高点，根据术前规划的进针点与选定骨性标志顶端间的距离与方位，即可准确找到术前确定的穿刺点，然后按照术前规划的穿刺点及穿刺角度，将穿刺针沿穿刺点经椎弓根中心到达椎体前中1/3 处，降低了术中医生和患者射线曝露的次数，骨水泥亦可达到单侧穿刺双侧弥散的效果。

综上所述，选择术前MSCT 设计最佳穿刺路径行PKP 术治疗胸腰脆性骨折是一种既有效、又相对安全的方法。既达到了穿刺次数的减少、缩短了手术时间，同时又可使操作者避免过多地接受不必要的电离辐射。术前MSCT 路径设计在PKP 术中有较好的指导价值。