关于英国妇产科杂志“妊娠期针灸的安全性:一项回顾性队列研究”的分析与思考

郝鸣昭,杨会生,郑晨思,尹雅倩,刘思雨,房繄恭,2

(1.中国中医科学院针灸研究所,北京 100700;2.中国中医科学院针灸医院,北京 100700)

英国皇家妇产学院的官方期刊——英国妇产科杂志(BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology)是国际妇产科领域的顶级期刊。2019年9月20日,该刊发表了“妊娠期针灸的安全性:一项回顾性队列研究”,其研究成果来自韩国自生汉方医院的H-Y Moon团队(以下简称“该研究”)[1]。该研究数据来源于 2003年至 2012年韩国医疗保险数据库(Korean National Health Insurance Service,NHIS),共纳入 20 799例患者,其中针灸组 1 030例(4.95%),对照组19 749例。其结论是两组间生育结局无显著差别,故针灸是一种无不良反应的可缓解孕妇不适感的安全的治疗方法。该研究是本领域第一个大型的国家范围的回顾性研究,为孕期针灸的安全性提供了重要的依据,尽管细节、分析等方面仍存在不足,但其首创性与重要性不言而喻。

药物致生殖毒性作用及遗传毒性效应受到医学界广泛关注,绝大多数药物可通过胎盘进入胎儿体内,故孕期用药需慎之又慎。寻求一种有效且安全的非药物疗法对于提高孕妇生活能力、改善其生活质量很有必要。随着针灸热在全球的盛行,针灸疗法的功效及作用被海内外广泛接受,然而其安全性仍有争议,尤以孕期针灸为甚。近年来,国内外多项临床试验和系统评价证明了针刺能治疗妊娠期面瘫[2]、腰背和骨盆疼痛[3]、失眠[4]、妊娠剧吐[5]、围产前期抑郁[6]等,可改善妊娠结局,提高孕产妇生活质量,且不良反应较少。欧洲的两个研究[7-8]显示,4%～13%的妇产科患者会寻求针灸的帮助。英国针灸医学学会(BMAS)[9]在其治疗规范中指出,一般针刺治疗对妊娠无不利影响,但妊娠早期及“妊娠禁穴”等应谨慎使用。美国[10]、新西兰[11]等国家也曾展开妊娠期针灸安全性的讨论。该研究是第一个国家性的大型队列研究,其得出的孕期针灸安全性的结果将令国际医学界对孕期针灸更多一分信任。笔者将结合针灸相关理论和妊娠期安全性相关标准并综合目前的研究成果,以期为妊娠期针灸的安全性研究提供几点建议与思考。

1 该研究概述

①纳入标准,2003年至2013年NHIS数据库中妇产科符合妊娠相关诊断(第10版国际疾病分类);初次妊娠;孕期为诊断日到孕38周。②排除标准,错误诊断和亚临床诊断;有妊娠相关诊断但无妊娠结局(足月生产、早产、死产)。③暴露因素,针灸。④研究类型,回顾性队列研究。⑤结局指标,孕期足月生产、早产、死产的发生率以及高危妊娠和多胎妊娠的发生率。⑥结果,共纳入20 799例患者,其中针灸组1 030例,对照组19 749例;早产方面,针灸组及对照组两组总体及高危妊娠无差异;死产方面,针灸组无死产,对照组死产率为0.035%。⑦结论,两组间生育结局无差别(早产和死产),因此针灸是一种安全的无不良反应的缓解孕期不适的治疗方法。

2 针对该研究的意见与建议

2.1 结局指标

①该研究未明确孕妇的生产方式,其中是否涉及人为因素导致的主观性早产未可知,近年来临床上孕产妇选择主动早产的并不少见。②谈及妊娠安全性,不仅关系到本代健康,更关系到子代的生命安全性问题,来自上海交通大学的匡延平教授团队在BJOG发表评论文章[12],建议将子代安全性如出生体质量、致畸等纳入评价范围。

2.2 暴露因素的限定

①该研究设定的暴露为针灸,而针灸本身是个大概念,包括有毫针刺法、灸法、耳穴贴压、穴位贴敷、穴位注射、综合治疗及其他疗法,不同的干预方式有其迥异的特征,因此也是影响妊娠结局的重要因素。②疾病、治疗方案、频次与时间该研究均有涉及,然而疾病是否妊娠相关、是否涉及“妊娠禁穴”、接受针灸治疗的时期等诊疗细节均是安全性的考量因素。

2.3 妊娠禁穴

针灸治疗往往涉及一套完整复杂的处方,其穴位组成多样、可变,作用靶点和机制较为复杂,且穴位间相互作用难以预测,然而个别“妊娠禁穴”因其特殊性,应当以单独因素作为评价依据。

3 结果解读

该研究的结果显示,①人口学特征,两组年龄、收入无差异;多胎率、高危妊娠无差异;与对照组相比,针灸组孕期长 20 d,且针灸组妇产科就诊次数更多。②早产与死产,针灸组无死产,两组早产率无差异;针灸组10个多胎均为足月妊娠无早产。③妊娠的终止,与针灸时间相近的妊娠终止病例相对较少。④治疗与诊断,针灸组中早产和足月生产诊断无差异;足月生产常见诊断为功能性消化不良,腰痛,腰扭伤;早产常见诊断为功能性消化不良。⑤各组高危妊娠诊断代码中最常见的为妊娠糖尿病。

匡延平教授针对针灸组孕期妇产科访视次数更多提出可能是更频繁的监测和更及时的治疗导致结果产生偏移,建议将访视次数作为混杂因素进行调整。后续该研究作者[13]针对评论给予回答,绝对危险度降低率为 0.015(95%CI,0.002～0.033),可能因孕期短或有住院等情况,若将访视次数作为混杂因素可能会对结果造成较大的影响,但依据建议计算比值比为1.12 (95%CI,0.89～1.4)。笔者建议深入探讨针灸组孕期妇产科访视的诊断和处方,以进一步判断是否需调整访视次数,从而寻求针灸组孕期较长的合理原因。

“妊娠的结果是健康的婴儿”是世界卫生组织提出生殖健康概念中的重要内容,因此合理的结局指标应当据此相关。临床上妊娠期用药关注点主要为流产以及畸胎率、低体质量儿出生等,限于医疗保险数据库的数据限制,仅可提取诊断类数据。该研究未涉及干预的暴露剂量、时间和妊娠时期,这3点均可影响妊娠结局,对针灸的干预效果有很大影响。相关研究[14-15]显示,身体的状态与刺激参数是决定针灸是否导致流产的主要因素,而穴位的堕胎效应需满足一定条件才会产生,否则即使是“妊娠禁穴”也不会轻易导致堕胎。笔者建议进一步做亚组分析,如根据孕前中后期、疗程的长短、针刺的次数等,跟进探讨是否会有更深入的结论?

4 讨论

孕期针灸的安全性一直以来颇有争议,我国古代对于妊娠期针灸的安全性问题已有认识,西晋王叔和《脉经》记载:“妊娠者,不可灸刺其经,必堕胎。”宋代《铜人腧穴针灸图经》记载:“昔有宋太子性善医术,出苑逢一怀娠妇人,太子诊曰:是一女也。令徐文伯亦诊之,此一男一女也。太子性急欲剖视之,臣请针之,泻足三阴交,补手阳明合谷,应针而落,果如文伯之言,故妊娠不可刺也。”后世书籍相继转载,合谷、三阴交穴也就成为妊娠禁忌穴之代表。邱茂良的《针灸学》[16]记载:“妇女怀孕三月者,不宜针刺小腹部的腧穴;怀孕3个月以上者,腹部、腰骶部腧穴也不宜针刺;三阴交、合谷、昆仑、至阴等通经活血的腧穴应禁刺。”妊娠期这些穴位是否必须禁针?为何禁针?是否妊娠特定阶段有所不同?近年来的一些研究对“妊娠禁穴”研究得出了不同的结论,1项机制研究[17]发现针刺合谷可通过环氧化酶-2抑制孕鼠子宫活性,从而预防早产;另1项研究[18]则发现针刺三阴交可使未孕家兔子宫运动的强度和频率明显加强;而针刺早孕大鼠合谷、三阴交使其子宫收缩波幅明显升高而频率明显减慢,从而有效地抑制子宫的无强力收缩,提高流产率[19];50例不同妊娠月份的孕妇,以电针合谷、三阴交为主进行流产、引产,结果显示针刺只对末期妊娠有催产作用[14]。综上所述,“妊娠禁穴”的临床运用和作用机制仍有待进一步验证,运用这一类穴位时应当谨慎。

该研究以其大研究范围、大样本量所得的结论为孕期针灸的安全性提供了一份保障,针灸不良反应的临床表现较为复杂,如该文作者所述“短暂且轻微”,故该研究将不良妊娠结局与针灸时间间隔作为衡量安全性的重要指标。因回顾性研究的局限性,患者信息不全面或不详细导致偏移较多,孕期的随机对照研究面临伦理困境较难实施,因此后续前瞻性注册登记研究应弥补该研究的缺陷,充实详细资料,以提供高质量的安全性证据。该研究数据来源于韩国医疗保险数据库,提取的标准数据为诊断码,因此该研究中探讨的结局指标为保险数据中常用的基本信息及诊断,不良反应、孕产史及后代安全性等方面未能纳入。这一定程度上缩小了安全性的概念与范围,因此笔者呼吁更多的医疗机构、研究机构关注该领域。

医者往往是造成不良反应的最基本原因[20],国外妊娠期的针灸从业者多为助产士与理疗师,Tiran D[21]在1项研究中指出医生的能力应是衡量安全性的一个重要指标,且针灸应当作为一种专业知识并质疑助产士在此领域的专业性。因此,加强针灸安全性和有效性的认识对临床和研究人员都是非常必要的。本课题组不孕患者多接受辅助生殖技术,房繄恭主任医师临床上建议患者于移植胚胎后继续针灸至 B超见胎心胎芽(孕 40～60 d),尤其对妊娠早期子宫内环境较差的患者提供支持,临床实践数年尚未有报告不良反应,有患者反馈针刺治疗后移植引起的下腹部不适感有所减轻。Paulus WE等[22]认为足太阴脾经和足阳明胃经的穴位有助于增加子宫的血流灌注,配以内关、百会、太冲等镇静安神,因此同样选择胚胎移植术后进行针刺。相关研究表明,针灸治疗对于先兆流产[23]、胎动不安[24]、反复生化妊娠[25]等均有较好的临床疗效。近年来随着中药在全球范围的流行,国家中医药管理局着手构建妊娠期中药安全性评价体系[26]以适应中医药特色的药物疗法,针灸界是否也应构架相应的非药物疗法评价体系以方便针灸进一步推广与应用?

安全性及有效性是评价药物及其他医疗手段的首要标准。药物对人类的生殖危害是深远的,不仅对畸形儿本身的生理、心理成长造成障碍,对患者家庭甚至整个社会都是沉重的负担,因此一种安全有效的孕期非药物疗法对于提高人类生殖健康、人口质量均具有重大现实意义。建立符合针灸自身特点的生殖及遗传安全性评价技术与方法,规范、优化妊娠期针灸的运用,在保障安全性的基础上发挥针灸的疗效,帮助更多的孕期妇女提高妊娠期生活能力,改善生活质量。