从浊、痰、瘀、毒论治代谢综合征经验

付锦澜，苏润泽

（山西中医药大学，山西 晋中030619）

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是指临床中由于人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱而出现的一系列综合征。现代医学认为，MS是在遗传及多种环境因素综合作用下发生的临床代谢异常综合征，其具体的发病机制尚不明确，目前，“胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）”是MS的核心环节为临床所公认，同时经研究发现，MS的始发因素是肥胖，炎症是重要因素，氧化应激、肠道菌群失调、基因的多态性与MS的发生发展同样息息相关。大量的临床流行病学研究资料表明，MS是多种慢性疾病的共同土壤，与2型糖尿病、高血压、血脂紊乱、非酒精性脂肪性肝病、睡眠呼吸暂停综合征、心脑血管疾病、癌症等疾病的发生、病程进展、死亡风险密切相关［1］，其中最主要的临床结局是2型糖尿病和心脑血管疾病。近年来，生活方式改变和生活水平提高导致了MS的发病率急剧上升，我国目前预计有4.5亿人患有MS［2］，心血管疾病的发病风险显著增加。

对于此病，目前MS还没有公认的方法和药物来全面改善和治疗，主要是改善MS的临床症状，常应用调整生活方式、调脂、降糖、降压等单靶点治疗，虽疗效确切，但治其标不治其本，未能从根本解决问题，具有一定的局限性。而基于整体观和辨证论治思想，中医药从多层次、多靶点治疗MS有明确的独特优势，通过早期、及时地干预MS，对减少或延缓心血管不良事件的发生无疑具有重要的临床和社会意义。苏润泽教授长期致力于MS的研究，在多年的诊疗过程中发现痰浊内生是MS的始动因素，痰瘀互结是其核心环节，内毒侵袭是终末阶段，据此主张在疾病进程的不同阶段采用“清浊化痰”“理气化痰、活血化瘀”“祛邪解毒”之法治疗，临床中取得了良好的疗效。现将苏润泽教授治疗本病的经验总结介绍如下。

1 痰浊内生是MS的始动因素

苏教授认为，痰浊内生为本病之始，一方面是指痰浊启动了MS的病理进程，另一方面是指MS发病之初多有痰浊为病的特征。《篇海类编·地理类·水部》记载：“浊，不清也”，通过对内生浊邪的本质的进行探讨，苏教授明确指出浊邪是有别于痰饮、瘀血的独立致病因素，根据中医学理论，维系生命活动的精微物质不仅有质也有量的要求，能被机体所吸收者为正，不能满足机体所需者为虚，不被机体所摄取者则为浊。当机体内的营养物质“浊阴”“浊气”超过所需变为多余的有害物质时，就可以称之为“浊邪”，其性黏滞重浊，易堵塞脉道经络，对气血造成损伤，最终导致脏腑功能障碍，病情缠绵难愈［3］。在MS的病程之初，患者多因饮食肥膏厚味、静坐少动等首先在体内变生浊邪，然后在脉道中蓄积，浊邪积聚由无形化为有形，氤氲弥漫渐至全身，可留上焦而为病故肺不能通调水道，留于中焦则影响脾胃之纳运、消化吸收功能，易聚湿生痰，也可入血分，影响血液运行，血中津液环流迟滞逐渐成痰；加之浊邪自身也趋于凝聚而成痰，日久郁而化热，热邪灼津也可成痰。痰饮作为新的致病因素导致体内产生更为复杂的病理变化。此阶段，浊与痰虽为相互独立的病理产物，但二者同源互衍，浊为痰之初，痰为浊之渐［4］，因病理性质相近，同气相求，极易相生互助，混杂为一体，被共同视为MS发生的前奏。此时临床症状不明显或症状轻微，仅有体胖多食、精神不振、心悸、苔略厚腻等表现，但在进行化验检测时可发现血中糖、脂、蛋白质等多种成分的含量慢慢升高，定量表达即为高血糖、高血脂等，血液渐渐变得黏稠从而影响运行，代谢速度相对变缓，血管压力也开始上升，此即表现为高血黏、高尿酸、高血压等［5］，为我们判断代谢综合征的发病情形提供了有力依据。

因此，苏教授认为痰浊内生是MS的始动因素，治疗当以清浊化痰为要，常用如藿香、佩兰、山楂醒脾化湿除浊，泽泻、荷叶相配利湿泄浊等，可根据辨证合用其他药物。中医学认为，合理适度的运动可以疏通经络、周流气血、调和五脏、强壮筋骨，防治百病［6］，许瀚等［7］通过Meta分析发现，有氧运动是成人代谢综合征患者改善其心血管危险因素的最佳运动模式，对多项检测指标的改善均有显著优势，能有效降低心血管疾病的发病风险，故苏教授强调在此阶段配合运动疗法对阻止MS进一步发展具有重要作用。同样值得注意的是，浊、痰源于食入之谷，病位居中，故防治MS也需做到食饮有节，戒烟限酒。

2 痰瘀互结是MS的核心环节

MS发病是一个缓慢且长期的过程，痰饮、瘀血在此进程中起着重要的作用，它们既是病理产物，同时也是促进病情发展甚至对靶器官造成危害的重要致病因素。《杂病源流犀烛·痰饮源流》中这样描述痰邪，“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，且中医常言“肥人多痰”，肥胖是MS的重要始发因素，因此痰邪是代谢综合征形成的重要病理基础。若痰浊之邪未能得到及时有效的控制和改善，就会影响机体气血正常运行，血运迟缓即可产生瘀血，反之又进一步阻滞气机运行，气为血之帅，气不行则血不利，新血的生成受到阻碍，再次形成瘀血，最终构成一个恶性循环，导致病情进一步加重，即加重代谢综合征中血糖、血脂等代谢紊乱诸症，逐渐由功能障碍转变为器质性损伤，此时可有眩晕、口中黏腻、脘腹饱胀、胸前区刺痛、唇紫暗等临床表现。

苏教授认为津血同源，痰瘀相关，痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展［8］，二者互为因果，相互搏结，痰阻则血难行，血瘀则痰难化，诸邪深伏于血络，日久而成痰瘀互结的病机，致使代谢综合征缠绵难愈，是MS的核心环节。现代研究证实，在血液流变学、血液生化改变等方面痰和瘀具有相同或相似的病理变化，从另一角度佐证了痰瘀相关学说的客观性和科学性［9］。顾颖杰等［10］通过复习古今文献，结合名医临证经验认为痰浊瘀血为MS的病理核心，高洁等［11］通过检索文献，同样提出MS形成的病理基础是痰浊，发展的关键因素是瘀血，病机演变的核心是痰瘀，与苏教授的认识基本相符，再次证明痰瘀互结在MS的发病环节中居于核心地位。

此阶段，苏教授以理气化痰、活血化瘀为治法，结合临床实践形成了治疗痰瘀互结型MS的验方——黄连逐瘀汤，既有助于痰、瘀消散，也可将毒邪灭于萌芽之时，临床应用疗效颇佳。全方药物组成为：陈皮10 g，半夏12 g，茯苓9 g，竹茹10 g，黄连9 g，桃仁12 g，红花9 g，赤芍9 g，枳实9 g，甘草6 g，是由经典名方黄连温胆汤及血府逐瘀汤化裁而成，其中君药为半夏、桃仁、黄连，半夏味辛性温而燥，为燥湿化痰之要药，尤善治脏腑之湿痰；桃仁善泄血滞，有很强的活血化瘀作用；黄连清热燥湿，防止痰瘀日久化热。陈皮、茯苓理气健脾渗湿，防止聚湿成痰，红花、赤芍助君药活血祛瘀，四者共为臣药。佐以枳实行气燥湿化痰，竹茹清化痰热。甘草为使，调和诸药。在此基础上，苏教授认为人一身之气贵在升降出入条达［12］，在饮食精微运化、津液代谢和血液循环过程中，气化的聚散运动状态具有至关重要的作用，气顺则浊痰消，气行则血行，故方中以理气药与化痰药相配，此正所谓“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液随之而顺矣”，与活血药配合则体现了中医“气行则血行”的道理。此外虚实兼顾，苏教授在运用化痰祛瘀药物的同时，重视运用温阳之品，可达到事半功倍的效果，皆因阳气是人类生命活动的基本动力，阳气充沛则津血运行有力，血液、津液运行通畅则痰瘀易除，病情尚有缓解之机。

3 内毒侵袭是MS的终末阶段

中医学中“毒”大致可解释为6种不同的含义［13］，而现代学者对毒邪趋于一致的认识多是指内毒，其源于内生诸邪，但致病作用又远强于原病邪。林兰教授指出，“毒”的概念更强调其对机体的损害性，其性质酷烈，可诱发各种急、慢性并发症，促使病情不断的加重和发展［14］。

苏教授认为，内毒侵袭为MS的最终结局。《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓”，MS病程日久，机体的阴阳动态平衡被破坏，产生的病理产物浊、痰、瘀胶着难解，无法被机体全部所代谢，又因性质相近而极易形成混杂复合物，必郁蒸化腐最终成毒，随血液循环流达周身，进一步戕害五脏功能和结构，最终表现为全身多系统、多器官受损的一系列病证。如沉积于动脉血管可导致冠心病或肢端动脉闭塞；蓄积于脑可导致脑中风或血管性痴呆；堆积于肝，则导致脂肪肝、肝囊肿等；沉积于肾发生肾淀粉样变性等［3］。

在此终末期，苏教授常以祛邪解毒为治法，如痰瘀为毒，可随证使用苍术、川芎、水蛭之品使痰化瘀祛毒清；或诸邪积存体内，日久必郁而化热，形成热毒，可加金银花、黄芩、黄柏等药清热泻火解毒。但应注意MS病程冗长，此阶段脏腑功能低下，合理使用固本培元的药物可使攻邪而不伤正，有助于恢复五脏正常的生理功能，阴凝自会消散。

4 病案举例

王某，男，58岁，2019年11月23日以“口干、多饮3年，加重伴心悸10 d”前来就诊。刻下症：形体肥胖，口干多饮，头闷，心悸，精神不振，脘腹胀满，时感手足麻木、刺痛，纳呆，睡眠尚可，大便质黏，有排不尽感，日1次，小便可，舌暗唇略紫，苔中后部白腻，脉弦滑。既往2型糖尿病病史3年，高血压病病史7年。平素饮食运动不规律，吸烟史30年，每日一包。实验室检查：空腹血糖：10.2 mmol/L，餐后2 h血糖：18.04 mmol/L，甘油三酯：1.57 mmol/L，高密度脂蛋白：0.85 mmol/L。西医诊断：代谢综合征，2型糖尿病，高血压病2级（极高危）。中医诊断：消渴病，痰瘀互结证。治法：理气化痰、活血化瘀。方药：半夏9 g，茯苓15 g，苍术12 g，陈皮10 g，黄连6 g，桃仁12 g，红花9 g，丹参20 g，枳实10 g，葛根10 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温分服。并嘱其食饮有节，戒烟，适当参加体育锻炼。服药2周后患者主要症状较前明显改善，仍觉腹满不适，精神可，纳眠可，二便可，舌红苔薄腻，脉沉弦，守前方加厚朴6 g，14剂，日1剂，每日2次。三诊时，患者精神佳，各种症状基本消失，继服上方14剂巩固疗效。月余后，复查理化指标均控制在正常范围，未诉明显不适。

按语：患者平素嗜食肥甘厚味，缺乏适当的体育锻炼，体内膏脂蕴积过多，“浊阴”“浊气”超过机体所需首生浊邪，同时影响津液输布运化和血液运行，导致水饮不化聚湿为痰，血液环流迟滞逐渐成瘀，胶着凝结再化痰瘀，故此病辨证为痰瘀互结，遂采用黄连逐瘀汤加减以理气化痰、活血化瘀。方中以半夏、茯苓、苍术健脾燥湿化痰，折其病势；以桃仁、红花、丹参活血化瘀改善血液运行，现代药理研究证实丹参可有效保护心肌、调节机体代谢、抑制肾纤维化［15］，对预防心血管疾病及糖尿病肾损害具有积极作用；以黄连清热解毒燥湿，防止痰瘀日久化热成毒，并通过其所含的黄连素促进胰岛素分泌、调节糖脂代谢、减轻体重和改善IR从而发挥治疗MS的作用；以葛根［16］助脾胃清阳之气上升，且有生津止渴的功效，其中的活性成分葛根素可通过多靶点、多通路共同发挥抗动脉粥样硬化的作用；并注重调畅气机，以陈皮、枳实、厚朴行气化痰除满，促使气血阴阳平衡而诸症自愈。

5 小结

代谢综合征是一类复杂性、综合性疾病，苏教授认为其病机发展是一个复杂的、长久的、动态的演变过程，并根据多年临床经验总结提出“痰浊内生是MS的始动因素，痰瘀互结是其核心环节，内毒侵袭是终末阶段”的病机理论，为临床治疗MS提供了新的思路和方法。苏教授将本病病程分为3个基本阶段，初期痰浊为患，予以清浊化痰为治；进展期痰瘀互结，予以理气化痰、活血化瘀治之；终末期内毒侵袭，予以祛邪解毒为主。当临床实践中很难将病情明确划分为哪一阶段时，应依据痰浊、瘀血、内毒等主次不同，分而治之，同时灵活根据病情进展和证候变化组方化裁，才能够取得更好的疗效。