坏死性筋膜炎1例的抗生素治疗

庞丽娜

（内蒙古通辽市精神卫生中心，内蒙古 通辽）

0 引言

坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的严重软组织感染，是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌等需氧菌[1]。病理变化限于皮下及筋膜，其下面的肌肉大多正常，患者有明显中毒症状如寒战、高热或低血压的表现。肌肉组织有丰富血供而通常不受累及[2]。感染通常沿着肌肉筋膜播散，是由于其血供相对贫乏。坏死性筋膜炎通常是急性过程，受累部位可能出现红斑(没有清楚的边缘)、肿胀、发热、发亮和明显触痛。病程在数日内快速进展，伴随皮肤颜色的改变，从红紫色变为蓝灰色斑片。在起病后3-5d内，可见皮肤破溃伴有大疱(含有稠厚的粉色或紫色液体)和明确的皮肤坏疽[3]。在晚期感染中，通常可以观察到发热、心动过速和全身中毒，体温升高至38.9-40.5℃。其他症状包括不适、肌痛、性筋膜炎等，病理学特征包括广泛组织破坏、血管血栓形成、大量细菌沿着筋膜面蔓延和急性炎症细胞浸润[4]。切除组织的组织病理学检查见到的细菌和中性粒细胞相对浓度可能对判断预后有重要意义。

1 病例简介

患者刘艳琴，女，身高163cm，体重65kg，因“突发左下肢疼痛无力4d”入院。

现病史：患者自述4d前无明显诱因出现左下肢疼痛、无力，考虑劳累导致，未予处理，休息后症状未见明显缓解，自行拔火罐、口服止痛片治疗，症状无缓解，后前往当地医院就诊，彩超提示左下肢水肿，后行左下肢针灸、理疗，症状未见好转，出现头痛、呕吐，1d前高热，前往本院急诊就诊，行CT示：“头颅及胸部未见明显异常”，以腰椎间盘突出症收入本院骨科。发病以来发热，否认咳嗽、咳痰，否认胸闷、气短，癫痫发病一次。急查化验示：白细胞：11.23×109/L;中性粒细胞比：93.4%；肌酐：203mmol/L，患者持续高热39.5℃，本院肾内科会诊考虑急性肾损伤、代谢性酸中毒。好转后转回骨科。

既往史：患者平素健康状况良好，否认其他基础病及伴发疾病；否认有药物过敏史。

实验室检查：血常规+CRP：CRP：156.03（0-5）mg/L↑；淋巴细胞比率：3.8（20-50）%↓；中性粒细胞比率：92.60（40-75）%↑；

PCT：7.08（＜0.046）ng/ml↑；

肝 功 离 子 血 糖 肾 功：ALT：45（7-40）U/L↑；AST：51（13-35）U/L↑；总 蛋 白：45（65-85）g/L↓；白 蛋 白：25.5（35-52）g/L↓；球 蛋 白：19.3（20-40）g/L↓；钠：125（135-147）mmol/L↓；钙：1.79（2.15-2.60）mmol/L↓；镁：0.51（0.8-1.2）mmol/L↓；二氧化碳结合力：14.9（23-30）mmol/L↓；尿 素：13.5（2.2-7.2）mmol/L↑；血 肌 酐：203（44-97）μmol/L↑；葡萄糖：10.1（3.9-6.1）mol/L↑；

血沉：45（0-20）mm/h↑；

肾早期损伤标志物（尿）：尿NAG：17.20（0.3-12）IU/L↑；尿微量白蛋白：28.6（0-23）mg/L↑。

体 格 检 查：体 温：37.6℃，最 高 达39.4，血 压：93/56mmHg，心率：131次/min，呼吸：16次/min，血氧饱和度：96%。患者神情，平车推入病房，表情痛苦，问答流利，查体合作。发育正常，营养良。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹、黄染及出血点。周身触及肿大的浅表淋巴结。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹平软，未及明显压痛、反跳痛。

入院诊断：左小腿坏死性筋膜炎、感染性休克、低钠血症、急性肾损伤、代谢性酸中毒。

治疗经过：完善相关检查，MRI大腿磁共振成像+脂肪抑制序列示：左股骨周围软组织水肿，考虑脂膜炎、筋膜炎；行左小腿后侧脓肿清除术，并对脓液进行分泌物培养，并予液体复苏、升压、营养支持，予左氧氟沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠、甲硝唑抗感染治疗。但由于患者炎性指标一直处于较高状态，PCT：4.57ng/ml↑；CRP：106.13mg/L↑；白细胞计数：22.30（3.5-9.5）×109/L↑；中性粒细胞比率：81.7%；患者T：37℃；调整抗生素治疗方案予利奈唑胺联合头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，经过治疗，患者T：36.7℃，PCT：2.1ng/ml；CRP：21.60mg/L；白 细 胞 计 数：12.50（3.5-9.5）×109/L；中性粒细胞比率：79.10%，炎性指标均较前下降[5]。

2 临床药师分析

2.1 初始抗生素用药分析

患者坏死性筋膜炎继发感染性休克入院，患者体温：37.6℃，最 高 达39.4℃，心 率：131次/min，呼 吸：16次/min，辅 助 检 查：CRP:156.03（0-5）mg/L↑；白 细 胞 计数：5.76（3.5-9.5）×109/L；中性粒细胞比率：92.60（40-75）%↑；PCT：7.08（＜0.046）ng/ml↑；感染指数处于较高水平。感染性休克患者应在确诊后立即或短期（6h-12h）内迅速完成相关治疗措施。坏死性筋膜炎有两种细菌类型：Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型坏死性筋膜炎是由需氧菌和厌氧菌引起的一种混合感染。Ⅱ型坏死性筋膜炎通常由单一病原体所致。通常由GAS或其他β溶血性链球菌单独引起，或者合并其他病原体(最常见的是金黄色葡萄球菌)引起；也被称为“链球菌性坏疽”。细菌培养约60%的Ⅱ型坏死性筋膜炎患者中也同样为阳性(由GAS或者其他β-溶血性链球菌导致)。在Ⅰ型坏死性筋膜炎（复数菌感染)患者中，微生物检出率较低。一般来说，坏死性感染的经验性治疗应选择广谱抗生素，包括具有抗革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌活性的药物；应特别考虑抗菌谱覆盖GAS和梭菌属。故针对该患者予左氧氟沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠、甲硝唑联合抗感染。头孢哌酮钠舒巴坦钠为广谱抗生素，对革兰氏阳性及革兰氏阴性、厌氧菌等都有覆盖作用，该患者头孢哌酮钠舒巴坦钠3g/12h用药合理。左氧氟沙星也是广谱抗生素，抗菌作用强，对革兰氏阴性及革兰氏阳性、支原体、衣原体有较好的覆盖作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用差，甲硝唑对大多数厌氧菌具有强大的抗菌作用，故左克联合头孢哌酮钠舒巴坦钠、甲硝唑抗感染合理。由于患者急性肝损害，故针对本患者的抗生素均做减量处理，左氧氟沙星初始计量为0.4g，此后每12h静脉滴注0.2g。

2.2 抗生素调整分析

患者予原方案抗感染治疗后，但患者炎性指标依然呈 较 高 状 态，PCT：4.57ng/ml↑；CRP：106.13mg/L↑；白细胞计数：22.30（3.5-9.5）×109/L↑；中性粒细胞比率：81.7%；患者T：37℃；故替换为利奈唑胺联合头孢哌酮钠舒巴坦钠联合使用，考虑患者肾功能受损状态，利奈唑胺非肾脏清除占总药的清除率的65%，故肾功能不全的患者无需减量使用[6]。利奈唑胺全面覆盖革兰氏阳性菌，有金黄色葡萄球菌、链球菌等有较强的杀灭作用，患者筋膜炎继发感染，链球菌感染比例大，故予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合利奈唑胺抗感染[7]。

3 小结

临床上坏死性感染的最佳经验性抗生素治疗尚不确定，一般来说，坏死性感染的经验性治疗应选择广谱抗生素，包括具有抗革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌活性的药物；应特别考虑抗菌谱覆盖GAS和梭菌属[8]。