腹主动脉瘤腔内修复术后二次手术的原因分析

李 勇,周建华,尹文俊,张世超

(云南省大理州人民医院 血管外科,云南 大理,671000)

腹主动脉瘤(AAA)是血管外科的常见疾病之一，其病因主要为动脉粥样硬化(占95%左右)，此外还有创伤性原因、感染性原因、动脉壁中层退行性变、先天性原因、非感染性主动脉炎及梅毒等。AAA的主要治疗方法为开腹手术(OR)和腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)。EVAR手术由于创伤较小，相较OR手术有较好的近期预后，但其在中远期的病死率和并发症发生率方面并不具优势，而且还有较高的再手术率[1]。本研究回顾性分析了接受EVAR治疗的171例肾下型AAA患者的临床资料和随访结果，发现EVAR手术具有微创和疗效较好的特点，但其中有20例患者在EVAR术后接受了二次手术干预。本研究对20例AAA患者接受二次手术的原因进行分析，并探讨如何减少EVAR并发症的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006年8月—2019年9月在本院接受EVAR治疗的171例肾下型AAA患者的临床资料，患者均经CT血管造影(CTA)检查、数字减影血管造影(DSA)检查确诊。本组患者手术后发生AAA相关并发症30例，其中20例患者术后接受二次手术干预，具体原因为Ⅰ型内漏8例(Ⅰa型6例、Ⅰb型2例)，Ⅱ型内漏2例(肠系膜下动脉返血)，Ⅲ型内漏2例(左髂支回缩入瘤腔)，左侧髂支血栓阻塞致主体支架内血栓形成2例，髂支血栓形成4例，髂支狭窄2例。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下杂交手术室接受手术，医生根据手术前专业软件测量结果以及患者具体情况设计手术方案。20例患者中，急诊手术4例，其余为择期手术。手术处理方法分别为:支架远端续接支架4例;近端Cuff支架4例;球囊扩张加裸支架2例;弹簧圈栓塞2例;股动脉切开取栓2例;股股转流2例;取出支架，开腹人工血管置换2例;腹腔镜下结扎肠系膜下动脉2例。

2 结 果

2.1 手术情况

20例患者手术均成功，无术中死亡病例，平均手术时间为(127.15±53.65) min,平均出血量为(96.69±30.12) mL。

2.2 随访结果

20例患者均接受随访，随访时间1～55个月，平均12.4个月，结果显示20例患者非计划二次手术处理均成功，二次干预率为11.7%(20/171)。

3 讨 论

内漏是引起EVAR并发症的最常见原因，本研究中有12例患者因内漏而接受二次手术干预，占60.0%。降低内漏率是降低EVAR手术后二次手术率和减少动脉瘤手术并发症的重中之重[2]。根据形成原因和发生部位的不同，内漏可以分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型4种类型，其中Ⅰ型内漏又分为Ⅰa型和Ⅰb型。Ⅰa型内漏的发生原因是近端锚定区距离不够或贴合不理想,Ⅰb型内漏则由髂总动脉术后瘤样扩张引起。Ⅰ型内漏可应用Cuff支架和球囊扩张等方法处理，也可采用肾动脉烟囱或开窗来延长锚定区，还可用弹簧圈、凝血酶、Onyx胶、血管塞、明胶粉、组织粘合剂、硬化剂来处理[3]。血管腔内钉合为预防Ⅰ型内漏提供了新的方法[4]。对于一些短瘤颈、锥形瘤颈和钙化严重的患者来说，选择合适的支架放大率(10%～20%)[5],能够使支架更好地贴附血管。放大率过大会导致支架发生皱褶，增加内漏的发生可能。由于容易再次内漏，术后长期随访对于及时发现和处理Ⅰb型内漏非常重要。本研究6例Ⅰa型内漏患者中,4例患者二次手术使用Cuff近端支撑，术后内漏消失，另外2例患者使用弹簧圈栓塞效果不理想。2例Ⅰb型内漏为破裂腹主动脉瘤(RAAA)行EVAR术后发生，因术后左髂动脉扩张发生远端内漏，再次出现腹膜后血肿，二次手术使用髂支支架延长到髂外动脉，术后内漏消失。Ⅱ型和Ⅳ型内漏，只要瘤体在随访过程中未增大，可暂不处理。

本研究中,8例患者出现远端肢体缺血，其中2例为主体支架内血栓形成(予支架取出和人工血管置换),4例为髂支内血栓形成(2例予取栓处理,2例行股股转流),2例为髂支狭窄(予球囊扩张加支架置入处理)。髂支闭塞多于手术后3个月内发病，常涉及单侧或双侧髂支，经常使腹主动脉瘤病情加重[6],故应提前预防。尽早识别高危患者，提前干预，减少术后下肢闭塞，可降低二次手术的发生率。手术的最后阶段，若造影结果显示支架存在狭窄或血管扭曲，必要时应进行球囊扩张术，甚至可考虑裸支架置入。流出道不通畅者，术后严密随访，必要时尽早处理[7]。支架锚定于髂外动脉，髂外动脉直径≤10 mm,髂动脉重度扭曲等是导致术后髂支闭塞的常见原因。对于髂支闭塞可能性较高的患者来说，裸支架植入可以预防髂支闭塞[8]。一期裸支架置入有预防EVAR术后髂支血栓形成的作用，主体释放时，腿支的交叉腿技术可以改善瘤颈扭曲及髂动脉成角大的问题。髂动脉角度大于40°时使用交叉腿技术释放支架，既可降低腿支扭结的风险，还可缩短髂支的长度，从而降低髂内动脉开口覆盖、支架远端延伸到髂外动脉的发生率[9]。

综上所述，术后内漏、远端缺血是EVAR患者术后接受二次手术干预的主要原因。根据动脉瘤瘤体的形态、角度等具体条件选择合适的腔内修复技术，术后按时随访均是提高AAA患者手术安全性及治疗有效性的关键。