基于肺肠同治理论探讨新型冠状病毒肺炎治疗

张文星，王 荣

（1. 辽宁中医药大学研究生学院 沈阳 110087；2. 辽宁中医药大学附属医院肛肠科 沈阳 110032）

2019新型冠状病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19），本病潜伏期一般为3-7 天，最长为14 天，临床表现为发热、干咳、乏力等；胸部CT 表现为多发的磨玻璃影，进一步发展为呼吸窘迫综合征、休克、脓毒血症等，甚至死亡[1]。因其流行性强，发病急骤，传变迅速。故有专家认为，本病属于中医学“湿毒疫”的范畴，病位在肺，与急性呼吸综合征（Severe acute respiratory syndrome corona virus，SARS）相比，本病病机中“湿”邪较为明显[2]。近日有专家发现[3]，在患者粪便中发现了该病毒，又结合部分患者在发病过程中出现腹胀腹泻等胃肠道症状，证实本病与大肠有关。本研究基于古今文献对COVID-19 的临床报道进行分析，旨在从中医肺肠同治的角度探讨其证治，现报道如下。

1 中医古代文献对COVID-19的记载

吴又可在《瘟疫论·杂气论》中记载“大约病遍于一方，延门合户，众人相同……故为病颇重，因名之疠气”[4]。吴氏记载杂气为病的特点：致病种类多样，患病后症状相似，可谓一气一病；发病时间多样，发病不拘于时节，非五运六气所能预判；发病地点多样，或城镇，或村落，发病不拘于地界；疬气虽也是杂气之一，但较其他杂气较甚，致病较重，故为疫气。此段中对疫气的描述与COVID-19 的特点极为相似。因此，可按照疫气的特点来论治本病。

张锡纯在《医学衷中参西录》一书中记载“瘟疫之病，皆新感乖戾之气而发……唯防风通圣散面面周到”[5]。张锡纯认为瘟疫皆为感受乖戾之气而发病，初起兼恶寒者，为邪从经络而入，应用人参败毒散以逆流挽舟，匡正托邪；初起兼胸满口吐黄涎者，为邪从口鼻而入，应用藿香正气散以辛香化湿，辟秽化浊。而防风通圣散为表里双解之剂，治外感风寒，内有郁热之证，既治外寒又治内热，方中以防风为君，既发散外感之风寒，又宣发内伤之郁热；病证初起未必一定有里结，在方中应用硝黄一类，体现以泻代清。

薛雪在《湿热论》中阐述“湿热之证，阳明必兼太阴者……孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时权衡矣”[6]。薛氏认为，湿热证，湿土同气，则太阴受邪，脏腑相连，太阴必兼阳明，风邪外袭，表里相应，则见温病。太阴内伤，湿邪停聚，感受外邪，内外相引，则病湿热。 故苗青等学者[2,7]认为，COVID-19 应属于温病学中湿毒疫的范畴。

2 肺肠同治理论在古代疫病中的应用

《瘟疫论·九传治法》中记载“若邪传里之中下者，心腹胀满……呕吐不止，胀清渐除矣”[4]。吴氏认为但见心腹胀满，不呕不吐，无论大便燥，或热结旁流，或协热下利，或上中下皆病，皆应用承气导之，上中下邪，顺流而下，则呕吐止，胀满除。由此可见，吴鞠通认为可以从承气方的角度来治疗COVID-19。张锡纯云，“初起未必内实……闻之无不咋舌，而不知其有利无弊也”[5]。张锡纯认为，以泻代清并不会造成外邪内陷，实为给里热之邪以出路，外邪自有防风、麻黄一类从外散之，因此，张锡纯认为此病证应用以泻代清从大肠论治，取得良好疗效，本法为有利而无弊之法。而本病症状轻重不一，轻者可无明显症状，重者可致死亡。其因就在于薛生白所说的，中气实者，其病必微。而中气虚者，其病必危。因此，薛氏强调，在本病的治疗中要重视固护中焦脾胃之气。

综上所述，古代医家认为，本病的治疗要重视两点：一者要注意应用导泻之法；二者要注意固护中焦脾胃之气。而宣白承气汤既有导泻之功，泻下之力又不甚，尚有护胃之用，结合患者症状，患者大多数没有出现严重腑气不通的表现，甚至有些患者会出现腹泻，此处用承气，并非通腑，实则泄热，故不能泻下太过。宣白承气汤除上述功用外，又能宣降肺气。因此，在本病的应用最为合适。

3 肺肠同治理论的现代应用（以宣白承气汤为代表）

根据中医肺与大肠相表里的理论，承气汤在呼吸系统疾病尤其是呼吸系统感染性疾病中应用广泛[8-9]。有临床研究表明，承气汤能够缓解肺损伤，减轻肺部水肿渗出，从而改善患者的肺功能[10-11]。且有动物实验发现，承气汤能够通过肠道共生菌群抑制辅助性T细胞17（Th17）/调节性T 细胞（Treg）比值，从而减轻小鼠模型的肺部炎症[12]，而且能抑制Toll 样家族受体-4（TLR4）/核因子κB（NF-κB）信号通路，抑制炎性细胞因子的产生，从而对肺损伤起到保护作用[13,14]。

宣白承气汤最早记载于吴鞠通的《温病条辨》，本方为肺肠同治的代表方剂，方由生大黄、生石膏、瓜蒌皮、杏仁粉组成，具有宣肺定喘，通腑泻热之功。方中大黄苦寒，善泻热毒、行瘀血、破积滞、通和血气、安和五脏，吴氏主张用大黄清热解毒以祛邪，现代研究发现大黄具有抗炎、抗病毒和防止肺部疾病等作用[15,16]。生石膏能清肺胃之热，现代研究发现其能够解热、镇痛、抗炎等作用[17]。杏仁、瓜蒌能够解痉平喘、止咳化痰，现代研究发现杏仁中含有的苦杏仁苷分解后产生微量氢氰酸，从而起到镇咳平喘等作用[18]，瓜蒌具有镇咳祛痰、抗炎、提高免疫等药理作用[19]。由此可见，宣白承气汤在COVID-19的治疗中可以取得良好疗效。

4 肺肠同治理论在COVID-19 治疗中的应用（以宣白承气汤为代表）

Meta 分析研究发现宣白承气汤加减治疗新型冠状病毒肺炎痰热壅肺型的临床疗效有明显提高[20]。通过获取本病3CL 水解酶（3CL protease，Mpro)和木瓜样蛋白酶（papain-like protease，PLP）的晶体结构，研究发现宣白承气汤在本病疫毒闭肺证中分子对接的合理[21]。通过中医传承辅助平台研究发现治疗本病的药对中石膏-杏仁最为常用[22]，基于SPSS 分析发现石膏、杏仁等为治疗本病的常用药物[23]，宣白承气汤为治疗本病进展期与危重期较为常用方剂[24]，说明其疗效可观。

李纪高等[25]在本病的治疗中应用承气汤类以通腑泄热、表里同治，并在文献记载的医案中取得了良好疗效。范伏元等[26]在本病的中期，即疫毒陷肺推荐使用宣白承气汤进行治疗，以宣肺通腑、润燥解毒。王金榜等[27]也采用宣白承气汤对本病进行治疗以宣畅气机，清热解毒。

通过上述调查发现，无论是文献研究分析还是临床用药观察结果均发现，宣白承气汤在治疗本病过程中发挥的作用不可小觑。

5 小结

综上所述，宣白承气汤作为肺肠同治的代表方，从古至今在温病的治疗中起到了重要作用，本次在新型冠状病毒肺炎的治疗中更是使得中医药的医疗行业地位中得以提升。然而本法也有其局限性，吴又可在《瘟疫论》中强调，“凡年高之人，最忌剥削”，“老年慎泻，少年慎补”。现代医家也认为[28]，临床应用下法时应根据实际情况灵活运用，严格掌握适应证、禁忌证及用量，中病即止，不可久用，否则容易损伤正气，导致水液丢失、电解质紊乱等，甚至导致病情加重。因此，在应用本方进行治疗时，应注意结合患者的自身状态。