富血小板血浆在骨科疾病治疗中的研究进展

梁朝鑫，周安远，吴立蔚，舒克钢，蔡金宏，林春博，罗道明，李小峰，杨 渊

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西医科大学，广西 南宁 530021；3.广西骨伤医院，广西 南宁 530012；4.广西医大开元埌东医院，广西 南宁 530028)

富血小板血浆(Platelet-rich plasma，PRP)是通过离心全血而得到的高浓度血小板血浆，内含多种“活化”的生长因子，将其局部注射后，可促进口的愈合和组织的快速再生[1]。近年来，富血小板血浆应用于骨科疾病治疗的基础和临床研究已成为热点，现就PRP制备及其在骨折、骨性关节炎、肌腱韧带损伤、肌肉创面损伤等骨科疾病中的应用现状及疗效研究进行综述，为临床治疗骨科疾病提供参考。

1 PRP的制备

PRP的制备有多种不同的方法，每种制备方法的目的在于产生具备特定生物作用并因此具备特定临床应用的最终产品。因此，PRP不仅仅是一种包含血浆和高浓度血小板的单一血液衍生物。迄今为止，关于PRP的制备尚没有统一的标准，目前较普遍的制备方法是基于血浆和血沉棕黄层的方法[2]。常使用的双重离心方法，离心力(350～2008 g)和总离心时间(5～21 min)都不尽相同[3]。第一次离心分离将使血浆中的红细胞与血浆分离，血浆中含有血小板、白细胞和凝血因子，将红细胞与贫血小板血浆和含有浓缩血小板和白细胞的“血沉棕黄层”分开。第二次离心将血小板和白细胞与血浆中的少量红细胞精细分离。通过两次离心产生了PRP，并将其与贫血小板血浆分离出来，从而不受到大量红细胞的干扰[4]。通过双重分离法得到的PRP既可以直接注射到患者体内，也可以在使用前通过添加氯化钙或凝血酶“激活”，然后促使PRP释放出各种生长因子[5]。

2 PRP治疗骨折

研究[6-7]表明，血小板在骨折愈合中起着非常重要的作用，并参与骨折部位复杂的炎症反应的形成，也会促进成骨细胞的增殖。PRP从自体血液中获得，无免疫排斥反应，且制作简单，对自身损伤小，因此在骨折中的应用有效且安全，利用其提供的生长因子可以促进骨折愈合。Wang等[8]将PRP应用到四肢骨折术后萎缩性骨折不愈合，通过透视定位在局麻穿刺下于骨折断端注射PRP 13～20 ml，随访6～12个月后，X线片复查证实临床应用PRP注射骨折断端间治疗萎缩性骨折不愈合疗效可靠。Badeliolu等[9]将PRP用于假性关节炎手术，观察其对骨折愈合率和骨折愈合时间的影响，结果显示PRP组骨折愈合时间为5.3个月(3～9个月)，对照组为11.3个月(6～12个月)，两组之间骨折愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，因此认为PRP可减少骨折愈合时间，促进了骨折断端的快速生长。

3 PRP治疗骨性关节炎

骨性关节炎是一种退化性骨骼肌肉疾病，影响关节的所有组织，包括软骨、骨、韧带和肌肉，通常累及膝关节和髋关节。长期以来，一直认为其发生率的增长与人口老龄化和肥胖有关。在对骨性关节炎患者的治疗可以分为手术治疗和非手术治疗。近年来在非手术治疗中，关节内PRP注射治疗骨性关节炎获得了广泛关注。

3.1 膝关节骨性关节炎(KOA) 非手术治疗是其基础方案，常用方法有口服非甾体抗炎药、局部理疗和药疗以及关节腔注射透明质酸钠等。随着PRP技术的日趋成熟，近年来其应用于KOA的治疗逐渐成为研究热门。在一项前瞻性双盲随机对照试验中，研究者将PRP应用于轻度至中度KOA患者，在超声指导下比较了PRP注射和透明质酸(HA)注射后1年的效果，结果显示两组间在西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)疼痛评分方面未发现统计学差异，但是在国际膝关节评分委员会(IKDC)评分和视觉模拟量表(VAS)评分中PRP优于HA，且与其他患者相比，轻度KOA和较低体重指数患者病情改善更显著。此外，关节内注射PRP使促炎标志物白细胞介素(IL)-1β和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)降低，故认为PRP的抗炎特性可能有助于改善KOA症状[10]。王一帆等[11]通过不同浓度自体PRP治疗KOA，发现使用不同血小板浓度的PRP治疗后，各组患者膝关节功能均得到不同程度的改善，但PRP最佳浓度仍未确定。相对于自体PRP注射，Bottegoni等[12]研究了60例受血液系统疾病影响而不能使用自体PRP的KOA患者，这些患者接受了3次同种异体PRP注射(每次间隔2周)，依据IKDC和膝关节损伤和骨关节炎结果(KOOS)评分，基础评估与在第2、6个月的VAS评分相比都有统计学上的明显改善，90%患者对治疗6个月后的效果感到满意，该研究表明同种异体PRP具有出色的安全性，且对KOA疗效显著，但对于某些不适合自体PRP治疗的老年KOA患者，只有短期临床改善。不管是自体PRP还是同种异体PRP，在治疗KOA中均显示出积极的作用，可减轻患者疼痛、改善症状、提高生活质量。

3.2 髋关节骨性关节炎(HOA) 目前临床上普遍的共识是减轻患者疼痛，改善髋关节功能，防止进一步退化，但迄今为止尚未有提出终止HOA过程的可靠方法。Mikel等[13]研究发现PRP注射治疗可减轻HOA患者疼痛并改善其功能，且具有可靠的安全性和有效性。Mauro等[14]研究表明，HOA患者可能受益于HA注射联合运动疗法。在一项随机对照研究[15]中，研究者随机将100例HOA患者分两组后分别使用PRP、HA治疗，1、3、6个月后发现疼痛(VAS评分)和功能(Harris评分)有显著改善，12个月后改善程度虽不明显，但与基础评估相比仍具有统计学差异，因此关节内注射PRP在功能改善和疼痛减轻方面与HA一样安全有效，然而疗效是暂时的，随访结束时临床评分逐渐出现恶化。PRP可能是治疗早期HOA的有效手段，能够起到缓解疼痛的作用，并且可能具有预防作用，但随着HOA病情的发展，PRP注射只能起到短暂的疗效，未能持续有效发挥作用，因此PRP治疗或预防HOA的研究仍需进一步探索。

4 PRP治疗肌腱韧带损伤

常见的肌腱韧带损伤主要包括肱骨外上髁炎、肩袖损伤、腕管综合征、跖筋膜炎、髌腱炎、前交叉韧带损伤等。在临床上，常使用糖皮质激素缓解局部症状，但炎症或损伤的修复需要较长时间。有研究[16-17]表明PRP能促进腱细胞快速增殖。

4.1 肱骨外上髁炎 它又称“网球肘”，是前臂伸肌肌肉骨骼疼痛的常见原因之一。一项随机对照试验的荟萃分析[18]研究了韧带和肌腱损伤中PRP的使用，发现PRP注射治疗明显缓解了因肱骨外上髁炎引发的疼痛。Xu等[19]一项含有 7 项随机对照研究(包括515例患者)的系统评价显示，治疗6个月后，PRP注射组在疼痛评估及功能恢复方面比皮质类固醇激素注射组效果更显著。另一项纳入7项随机对照试验(包含461例患者)的荟萃分析[20]表明，在缓解疼痛和功能改善方面，短期内类固醇激素注射较PRP注射效果好，而在远期评估中，PRP更具有优势且安全性良好。尽管这些数据证实了在保守治疗中PRP对缓解疼痛和肘部功能改善均起到了有益的临床效果，但由于缺乏与手术组进行比较，我们无法明确PRP的最终可靠疗效。Merolla等[21]比较了关节镜清创术与富血小板血浆注射2年后治疗效果，结果发现在短、中期两组均得到疼痛缓解和功能改善，但2年后PRP治疗组疼痛加重。因此，使用PRP注射治疗肱骨外上髁炎是有效、安全的，但其疗效没有手术治疗长久，在临床中对轻、中度患者或许是较好的治疗方式。

4.2 肩袖损伤 这是临床常见的运动损伤，常发生于中老年患者，可导致肩关节疼痛和功能活动障碍。目前关于PRP注射治疗肩袖损伤的临床随机对照研究较少。一项随机对照试验的荟萃分析[18]表明，PRP注射治疗可缓解因肩袖损伤引发的疼痛。有研究[22]将肩袖损伤患者随机分为PRP注射组和皮质类固醇注射组，结果显示两组患者疼痛均有不同程度改善；相对于皮质类激素注射，尽管PRP注射6个月后未显示出显著优势，但在3个月时观察到了更有利的临床结果，因此肩峰下RPP注射可能是皮质类固醇注射较好的替代方法。而另一项研究[23]也表明，皮质类固醇注射可短期缓解疼痛，改善功能和生活质量，而PRP注射剂可长期保持疗效。尽管如此，并不是所有的研究都证实PRP在肩袖损伤的治疗中有可靠的疗效。在关于术后恢复的研究[24]中，肩袖大撕裂修补术后的PRP组和非PRP组间再撕裂率不紧没有统计学差异，仅在中、小撕裂术后PRP组可降低再撕裂率。邓波等[25]发现，关节镜手术联合PRP修复肩袖撕裂可以改善患者术后早期的肩关节功能活动，也降低了复发率，但是对于术后远期肩关节功能恢复方面没有明显改善作用，故使用PRP尽管在疼痛和功能上有改善，但在远期疗效上仍需进一步研究。

4.3 腕管综合征(CTS) 这是常见的周围神经卡压性疾患，非手术治疗方法包括支具制动和皮质类固醇注射等。Senna等[26]将98例轻中度特发性CTS患者分为PRP注射组和类固醇注射组，并在超声引导下分别注射PRP或糖皮质激素，在治疗3个月后，结果显示在改善疼痛VAS评分及远端感觉潜伏期和功能域评分方面，PRP注射组明显优于类固醇注射组。研究[27]表明，对中度至重度特发性CTS患者进行PRP治疗后，第6个月的波士顿腕管综合征问卷调查(BCTQ)功能评分以及注射后第12个月横截面积均有明显改善，证明PRP可在注射后1年内提供明确的治疗效果。一项针对497例CTS患者的研究[28]比较了5种治疗方法(5%葡萄糖、PRP、夹板、皮质类固醇和0.9%氯化钠溶液)的效果，发现在缓解疼痛和改善感觉方面，5%葡萄糖和PRP注射治疗要优于夹板、皮质类固醇和0.9%氯化钠溶液；但在功能恢复方面，夹板要优于PRP注射。

4.4 跖筋膜炎 它是足跟痛的常见原因，常使用类固醇注射治疗，可以在短期内缓解疼痛，但不能持久。有研究[29]显示，PRP治疗在6个月和12个月的疼痛评估与功能改善方面要优于皮质类固醇治疗。一项双盲随机对照试验[30]发现，在1年随访中PRP组比类固醇组具有更低的疼痛评分，因此研究者认为PRP注射比类固醇注射能更好地改善疼痛和功能。总之，局部注射PRP是治疗慢性跖筋膜炎的有效选择，但随着时间的推移，使用PRP得到的改善能否持续及有无并发症尚未明确。

4.5 髌腱炎 它是由于膝部过度劳累、劳损、受凉或者外伤而导致的无菌性炎症。在一项包括2530例患者的系统评价研究[31]中，研究者通过长期随访[平均(15.1±11.3)个月]对比了几种非手术方法治疗髌腱炎的疗效，结果发现多次PRP注射的疗效优于离心训练、体外冲击波疗法、单次PRP注射等。而另一项研究[32]发现，对于应选择手术治疗的重度慢性髌腱炎患者，进行PRP注射治疗4个月后 VAS评分改善不佳且在12个月发生恶化。因此，PRP注射治疗与其他方式的保守治疗相比具有一定优势，但将PRP注射作为手术替代方法，需要进行进一步研究和分析。

4.6 前交叉韧带(ACL)损伤 它是常见运动损伤之一。ACL断裂后需要手术治疗来恢复膝关节稳定性。部分撕裂后则倾向于非手术治疗，如康复训练或PRP注射等。有研究[33]发现，在ACL重建术中局部注射PRP可减轻患者术后疼痛，尤其在术后2个月疼痛明显缓解。另一项研究[34]发现PRP注射在ACL重建术后可促进移植物的成熟。Walters等[35]还发现，PRP能缓解髌骨缺损引起的疼痛且治疗效果可靠，但是PRP治疗并不能长期缓解ACL重建术后膝关节的疼痛。Davey等[36]研究表明，使用PRP治疗并不能改善移植物成熟、降低术后疼痛以及ACL重建术后的功能恢复。目前对于PRP修复ACL一直存在争议，虽然PRP可能会促进移植物成熟和缓解术后疼痛，但仍需更多临床研究进行证实，况且使用PRP代替手术治疗修复ACL的研究也不充足，因此PRP在ACL损伤的应用仍需进一步探索。

5 PRP治疗肌肉损伤及创面

5.1 肌肉损伤 在肌肉组织的修复过程中，早期为组织周围的炎症反应，之后是肌组织的修复和重塑阶段，其生理基础是通过多种生长因子参与细胞的增殖和分化，从而促进肌肉结构的恢复[37]。Rossi等[38]将75例急性肌肉损伤运动员分为两组，一组注射PRP，另一组不做任何干预，结果发现PRP注射与康复计划相结合缩短了重返运动的时间，并且PRP组患者在所有时间点的VAS评分均明显低于对照组，而在恢复运动后的第2、12、24个月的随访中两组复发率比较没有统计学差异，表明PRP可缓解急性肌肉损伤带来的疼痛，且能促进肌肉组织的恢复，但对于复发率并没有明显改善。一项随机对照研究[39]发现，PRP注射治疗可明显缩短急性腘绳肌损伤患者的康复时间，但在VAS评分方面PRP组并没有明显优势。另一项研究[40]结果表明，对急性腘绳肌损伤的运动员，使用PRP注射治疗的疗效不显著，这一结论与Grassi等[41]的系统评价结果相一致。因此，对于PRP在急性肌肉损伤中的应用，目前仍缺乏有效可靠的证据。

5.2 创 面 创面愈合包括炎症期、增殖期和重塑期三个过程[42]。清创术后随着营养物质的流失，会发生创面不愈合，这一直是临床常见的难题。如果继发坏死性软组织感染，则不愈合的概率会大大增加。Rainys等[43]在一项包含69例慢性下肢溃疡难愈合创面患者的前瞻性试验中，PRP组使用自体PRP凝胶而对照组不使用，在治疗8周后，发现两组患者均观察到肉芽组织明显覆盖创面，且PRP组伤口愈合面积要大于对照组。一项前瞻性随机临床研究[44]发现，PRP可以减少皮肤移植供体的伤口愈合时间。对于病情较差、难以提供自体PRP的患者，有研究[45]表明同种异体PRP在治疗慢性难治性伤口方面明显缩短了愈合时间。

6 结 语

目前，PRP在骨科的应用越来越广泛。PRP的获取方式便捷，对人体伤害小，其高浓度的血小板富含的多种生长因子能促进组织愈合，相对于其他治疗方式，其效果更显著，这为骨科医生提供了一个有吸引力的治疗方案。但PRP的使用仍存在一些局限性，需要标准化制备方法[46]。虽然PRP可能对年轻患者和结构变化较小的患者作用更佳，但还需要进一步研究以确定PRP在骨与软组织损伤治疗中的作用机制。另外，由于临床上大多数领域尚未确定理想的血小板、白细胞和生长因子浓度，因此需要进行更多的研究，也需要更长的随访时间。