1 例产后抑郁症患者携儿自杀致全身多处骨折的护理

荆文慧，荆 洁

［作者单位］ 266071 山东青岛，海军第971 医院骨科二病区（荆文慧），神经外科（荆洁）

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）是指女性生产之后， 在多种因素作用下， 造成身体、情绪、心理等一系列变化的症状，临床表现为情绪低落、反应迟钝、意志消沉、失眠等［1］，多由于遗传因素、内分泌的改变、产科因素、产妇性格特征、家庭关系、经济情况等因素所导致［2］。国内报道产妇PPD发生率约为14.4%［3］，且发病率逐年增高。 产后抑郁不仅严重危害产妇身心健康，甚至可能导致产妇出现自杀、杀婴行为［4］，给家庭、社会造成严重影响。笔者医院于2019-02-23 收治1 例因产后抑郁症携带婴儿自杀致全身多处骨折及婴儿死亡的患者，经过精心护理患者顺利出院。 随访1 年，患者精神心理状态良好，骨折愈合好，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，女，26 岁，因产后抑郁怀抱剖腹产5 d 的健康男婴从病房楼四楼跳下，男婴当场死亡，患者发现时随即送至急诊科， 行双下肢X 线检查显示：（1）双侧股骨颈骨折；（2）左股骨远端开放性粉碎性骨折；（3）左髌骨骨折；（4）右胫骨开放性粉碎性骨折；（5）右外踝骨折；（6）左足跗骨骨折脱位；（7）骨盆骨折；（8）腹部闭合损伤。颅脑CT 无异常。专科检查示：双髋关节肿胀，双下肢外旋、短缩畸形，双髋部压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，双下肢纵向叩击痛（+），髋关节活动明显受限，左大腿远端可见长约10 cm 不规则皮肤裂伤， 深至骨折断端，断端撕脱。 右小腿近端可见长约25 cm，L 形皮肤裂伤，深至骨质，部分软组织脱套，胫骨结节部分撕脱。 右小腿畸形明显，局部压痛明显，可触及骨擦感及异常活动。 右踝关节肿胀，可触及明显的骨擦感，右踝关节活动受限，右足背动脉搏动可扪及，右足各足趾活动尚可。 左膝关节肿胀，髌前压痛，膝关节伸屈活动受限，左足肿胀、压痛明显，可触及骨擦感，左足背动脉搏动可扪及，左足趾感觉、运动良好。 妇产科检查：患者泌乳正常、产后恶露正常。 入科后即在局麻下行双下肢清创缝合、封闭负压引流术（vacuum-assisted closure，VAC）、跟骨牵引术。 病情较稳定后行爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分得分20 分以及患者健康问卷（PHQ-9）得分18 分，根据病史、目前应用较多的由美国精神病学会于1994年制定的产后抑郁症诊断标准［5］描述的临床症状、抑郁量表评分结果，诊断为产后抑郁症，给予心理及药物治疗。 对患者进行手术9 分制评分法评估，综合评分7 分，于3 月9 日在硬腰联合麻醉下行左股骨颈骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折、右跗骨骨折切开复位内固定术， 右小腿清创VAC 负压吸引；3月20 日在硬腰联合麻醉下行右股骨骨折切开复位内固定术。 术后给予补液、抗炎等对症治疗及肢体功能锻炼，住院36 d，患者心理状态良好，临床治愈出院。 进行延续性护理及随访1 年，患者精神心理状态良好，骨折愈合好，社会适应力良好。

2 护 理

2.1 严密观察病情变化 患者骨盆骨折可合并膀胱、尿道、直肠损伤及髂内外动脉损伤，由高处坠落极易发生隐匿性内脏出血， 认真倾听患者主诉，给予心电监护，严密观察患者生命体征，测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1 次/h，测量体温4 次/d。 积极发现出血部位，密切观察有无尿血及切口出血等情况，如出现烦躁、皮肤苍白、湿冷，警惕休克先兆，应尽快补充血容量，防止休克发生。

2.2 心理干预 建立和谐的护患关系，主动与患者交流，倾听患者的心声、了解患者内心的真实想法，让患者将内心感受、想法讲出来，避免一直憋在心里产生负面情绪，当了解患者的想法后，给予有针对性的心理疏导及鼓励，让患者重拾自信［6］。心理治疗是产后抑郁症的一线治疗，对产后抑郁症患者进行个性化的心理辅导，为患者及其家属讲解有关产后抑郁症的相关知识， 提供社会支持和饮食指导，产妇的抑郁状态会得到明显改善［7］。 同时要重视给予患者家属心理支持， 使其也能够正确面对现实，共同参与到患者抑郁心理的治疗中，通过有效的心理支持，使患者及家属树立恢复产后正常生活的信心。

2.3 安全护理 为患者提供安静、整洁舒适、设施安全的修养环境。 加强巡视，注意防范患者再次轻生，避免让患者单独活动，嘱家属24 h 陪伴患者。避免不安全因素，检查有无刀、剪等利器放于患者周围。 遵医嘱给予抗抑郁药物治疗，密切观察用药后反应，做到服药到口，以免发生藏药或蓄积后一次性吞药的风险。

2.4 术后专科护理 （1）牵引护理。 摆放正确舒适的体位，保持下肢外展中立位，防止肢体内翻或外旋，保持牵引有效性。 密切观察患者患肢肿胀情况及足背动脉搏动、肢端皮肤颜色、温度、浅感觉，发现异常及时处理。 采用封闭式换药方法，先用碘伏消毒针孔，在针孔周围包裹“Y”型无菌纱布，周边用胶布贴紧，每天更换1 次，减少感染发生率［8］。 （2）VAC 的护理。 VAC 是一种利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接，间接或持续的在创面处产生低于大气压的压力，从而促进创面愈合的方法［9］。观察患者双下肢VAC 的密闭吸引状态， 创面密闭效果不佳时可听到丝丝的漏气声，可采用手术薄膜封闭漏气处。 密切观察患者引流液的颜色、量、性状，保持敷料明显塌陷、创面干燥、无液体聚集的稳定负压吸引［10］。 保持引流管妥善固定，避免牵拉引流管，定时进行挤压以防止引流管堵塞。 （3）功能锻炼。早期功能锻炼可促进术后康复， 减少长期卧床所导致的深静脉血栓及肌肉失用性萎缩等并发症。术后初期教会患者踝泵运动、肌肉等长收缩训练，后期指导患者进行患肢抬高、 屈膝等进一步的功能锻炼促进康复， 同时利用骨科牵引床进行半卧位上肢肌力训练。 如术后第1 天起指导患者进行踝泵运动，包括屈伸和绕环2 组动作［11］，配合被动屈伸髋关节、膝关节锻炼。 术后3 周起进一步强化关节功能训练，指导患者进行直腿抬高、侧抬腿，慢慢增加角度练习，间隔1～2 d 增加10°，进行2～3次/d，持续30 min/次。

2.5 疼痛护理 妥善保护骨折部位，避免不必要的搬动，合理的制动能有效减轻疼痛，对患者进行综合疼痛评估， 根据患者疼痛分值给予适当的镇痛药。 给患者营造轻松、和谐的家庭氛围，提供轻松、舒适的修养环境，通过听音乐、看电视、阅读、聊天等方式转移患者注意力，引导患者放松。

2.6 基础护理及并发症预防 （1）回乳护理。 按医嘱行大剂量维生素B6口服或麦芽煎茶饮，配合芒硝外敷乳房1 次/d 或根据具体情况增加外敷次数［12］。减少对乳房的机械刺激，减少泌乳反应，保持乳房清洁卫生，定时排空乳汁，必要时行吸奶器吸引，消除乳汁淤积，防止乳腺炎的发生。 （2）并发症的预防。 多食粗纤维食物，指导患者按摩腹部，防止便秘，如发生便秘，遵医嘱给予缓泻药。 保持病室整洁、定时开窗通风，避免患者受凉，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，勤翻身叩背，床上做扩胸运动，保持床铺的平整、清洁干燥，在骨突处垫软垫，保持患者皮肤清洁，防止肺部感染及压疮的发生。 妥善固定导尿管，避免牵拉尿管引起尿道损伤，指导患者多饮水，每日观察患者恶露的颜色、性状及量，如出现恶露较多且有恶臭时及时报告医师，给予会阴擦洗2 次/d，保持外阴清洁，预防泌尿系感染。 给予常规抗凝药物治疗，指导患者进行股四头肌舒缩、踝泵运动等主动及被动锻炼，预防深静脉血栓及肌肉失用性萎缩。

2.7 延续性护理 患者出院后通过电话及手机微信形式与患者及其家人保持联系进行延续性护理服务，对患者用药、饮食、心理、运动等方面进行评估并给予针对性指导及建议，及时了解患者术后功能锻炼效果、产后恢复及产后抑郁治疗情况，引导患者以积极、乐观的心态面对疾病，提高遵医行为，使患者更加配合康复训练计划，通过正确的护理指导、随访制度的落实干预提高患者的日常生活能力及社会适应力［13］。

3 体 会

近年来孕产期抑郁症的发病率逐年上升，孕产期抑郁症关乎孕产妇的身心健康、婴幼儿的生长发育以及家庭的和谐［14］，必须引起社会的足够重视。因此，进行完善的孕期保健、给予及时有效的家庭支持以及围产期抑郁症的筛查是防治孕产期抑郁症的重要措施。 该例围绕患者住院期间及出院后身心问题实施全面有效的治疗和护理措施，使患者恢复了正确的认知及身体的康健。