王威副教授运用疏肝和胃法治疗胃食管反流病临床经验

方小美，王威

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

0 引言

胃食管反流病为临床上常见病，其发病率在我国约为0.5%[1]。是指有胃内容物反流入食管引起反酸、烧心等一系列症状，引起食管黏膜损伤，严重可发展至糜烂性食管炎及Barrett食管出血等症状。在临床上西医治疗首选PPI类药物，短期内效果尚可，但停药后易反复[2]，且副作用大，需长期服用药物，严重影响病人的生活质量。中医从辩证论治方面，通过调五脏，平阴阳方面，治疗效果显著，可以缩短疗程，减轻副作用，提高患者的生活质量。

胃食管反流病在中医里属于“嘈杂、吐酸、食管瘅”等范畴。其病机主要是气机升降失调，胃气上逆[3]，其治法主要是疏肝和胃为法。王威王威，副教授，硕士研究生导师，从医二十余载，在治疗消化系统疾病特别是胃食管反流病方面有其独特的见解及心得体会，认为本病有虚实之分，虚主要责之于脾胃虚弱，导致升降功能失司，故见气机逆乱，夹酸上逆；实多为肝郁气滞，横逆犯胃导致痰湿、血瘀等病理产物生成，使气机逆乱，出现反酸、胸胁满闷，咽喉不适等临床症状。本病发病病位在食管，但与肺肝脾胃等脏腑功能关系密切，脾胃虚弱，肝郁犯胃是本病发病的关键，其治疗上注重疏肝和胃、制酸消痞，通常采用四逆散合半夏厚朴汤加减，疗效明显。

1 胃食管反流病的病因病机

在中医里面胃食管反流病的病机在内经中有“邪在胆，逆在胃，胆……故曰呕胆”的记载。王师认为胃食管反流病有虚实标本之分，其本在于脾胃虚弱，导致脾胃升降功能失司，脾不升清，胃不降浊，故可见气机逆乱，夹酸上泛，引起反酸症状，逆乱之气壅滞于胸中，可导致胸骨堵闷感、腹胀等症状；其标是肝郁气滞，气机郁滞胸中，日久化热，可见烧心、胸部满闷等不适。实责多为肝郁气滞，横逆犯胃、胃失合降，气行则湿化、气行则血行、气滞则湿聚，凝结成痰湿、淤血、湿热等病理产物。《血证论》有云：“木之性主疏泄，……而水谷乃化”。木疏则土健，土运则木达，若情志不畅，肝气郁结，则横逆犯胃，导致气机阻滞，不通则痛，若脾胃虚弱，则肝之故临床运用中王师善于运用疏肝和胃法，促进肝胃发挥正常的生理功能，使肝疏脾健，则气机调达，脾胃健运。

2 疏肝和胃为治疗大法

在中医学里面脾居中焦，主运化主升清，脾主升提，维持机体内脏的正常位置，防止内脏下垂的功能，脾脏五味对应甘味，肝脏五味对应酸味，酸胜甘，适量即可，过犹不及，五味过之，五脏正常生理功能遭到破坏，脏腑往往表现出肝气郁结，气滞心胸，横逆犯胃，出现泛酸、烧心、胸部满闷不舒等表现，心理因素的影响也是胃食管反流发病的因素之一，对应中医学上的情志因素，肝主疏泄，这一功能主要表现在消化、情志、水道三个方面，肝的疏泄功能正常，气机通畅，则心情舒畅、不亢不郁、在消化方面则协助脾胃升降、消化食物，吸收精微。在水道方面则水道能通利，津液出入循其常道，使气和血达，气血运行正常，则不淤不滞。五行中脾属土，肝属木，木克土，若气郁伤肝，郁久化火，太过则木横逆犯土，犯胃伤脾，导致胃失合降，胃气上逆。通过对病理状态下肝胃的辩证进行用药治疗，随证加减，以协调肝胃之气血阴阳，建立正常的肝胃生理状态，临证运用疏肝和胃法治疗胃食管反流病，常获良效。

3 典型病案

刘某，女，53岁，2019年10月17日，初诊，胸骨堵闷不适3年余，曾反复就医，服用西药治疗，但效果欠佳，一经停药症状反复，既往糖尿病病史。刻下：胸骨堵闷感，两胁胀痛，情绪变化时明显，反酸，自觉口中有酸水反流，偶有咳嗽，咽痒，口干口苦，未见吞咽困难等不适，寐差，饮食一般，大便稀，不成形，小便可，舌淡胖，苔白厚腻，脉细滑。电子胃镜报告示：反流性食管炎(LA-A级)。中医诊断：吐酸；西医诊断：胃食管反流病。方用：四逆散合半夏厚朴汤加减。治以疏肝和胃、制酸消痞，药用：柴胡15g，白芍10g，半夏10g，厚朴10g，枳壳10g，浙贝母6g，苏梗10g，白术15g，生姜10g，甘草10g，海螵蛸15g，蝉蜕6g。7剂，水煎服，日一剂，150mL，分两次温服。二诊，2019年10月24日，胸骨堵闷感缓解、反酸症状较前减轻，咳嗽、咽痒明显好转，仍觉两胁胀常叹息，舌淡红，苔薄白，脉弦细。守上方，加入合欢花15g，茯苓15g，薄荷6g。患者病已三年，正气渐虚，酌加茯苓培元固本，仍感两胁胀，故加合欢花解郁安神，理气开胃。三诊，2019年11月01日，胸骨堵闷感、反酸、咽痒等症状消除，时有咳嗽，去海螵蛸、蝉蜕，连续治疗1个月，嘱畅情志、调饮食善后。后随访2个月未有复发。

按语：此病例为中年妇女，平素患者情绪波动较大，因反复就医，心情焦躁，现患者以“胸骨堵闷不适3年余”为主诉，其病位在食管，与脾胃肺肝密切相关，病理因素有痰湿、气滞、血淤、湿热等。王师治以疏肝和胃为主，首重理气，辅以降逆抑酸，兼顾水湿、痰饮、淤血等病邪，辨病与辨证相结合。足厥阴肝经，属肝，络胆，向上穿过膈肌，分布于胁肋部，气机郁滞，经脉舒布不利，不通则痛，故见两胁胀痛，方中以柴胡疏肝解郁，散开气郁；胃不和则卧不安，神志被扰，故见寐差，苏梗、白术宽中健脾祛湿；厚朴、枳壳调气疏肝，下气消积；王师认为本病的发生，与胃内容物反流至食管，灼伤食管黏膜有关，应运用抑酸护胃的药物，降低胃液对食管黏膜的侵袭，故在药方中加入海螵蛸、浙贝母降逆制酸和胃，临床上也可适当加入煅瓦楞子。有药理实验得出结论，海螵蛸含有丰富的碳酸钙等成分，可有效中和胃酸，具有保护胃黏膜的作用[5]。王师认为此药长期使用有损胃气，故中病即止，不可功伐太过。患者偶有咳嗽、咽痒等不适，故以蝉蜕、半夏利咽降逆、此病关键也在气郁，凝痰而生，半夏与厚朴两药合用，一降一升，消散咽中痰气交结导致的咽部不适感，诸药合用，共谱疏肝和胃、制酸消痞之功，二诊中患者胸部堵闷感、反酸、咽痒不适症状均好转，但情绪仍低落，常叹息，口干口苦，脉弦细，属肝郁明显，故加合欢花、薄荷安神解郁，理气开胃，守上方连续治疗1月，嘱患者畅情志、调饮食，后随访未再发。

4 临证体会

四逆散方为《伤寒论》经方，第318条：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。解析：热壅气郁结，血行受阻可导致四逆，其人或咳者，可波及于肺也，或心悸者，可波及于心也；或小便不利者，可波及于肾也；或腹中痛、或泄利下重者，波及于胃肠也，应宜四逆散主之。本方为大柴胡汤去黄芩、生姜、大黄、半夏、大枣加甘草组成。柴胡、枳实、芍药属于解热行气药、柴胡主胸胁苦满，枳实主心下坚满，芍药主腹部挛痛，另以甘草可调和诸药缓急迫。故此方可治疗气郁热壅、胸胁满闷、心下痞满、腹部挛痛不适者，半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第5条：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。注释：咽中如有炙脔，是指咽中似有炙肉黏着，咯之不出，咽之不下，即本人自觉的一种神经症，《千金要方》也谓：“胸满，心下坚，咽中怗怗如有炙肉，吐之不出，咽之不下。”多指咽喉部位病变，为里虚寒，痰气郁滞所致，故以半夏厚朴汤主之。次证不限于妇人，男人亦有之，本方的应用也并不局限于次证，若以咽中不利和胸闷满为目的，也可适用于不定的神经官能症，且能取到良效，若口舌干燥，本方亦可加入石膏，清热生津，他如咳嗽、伤风证，适当加入桑白皮、瓜皮、杏仁亦有捷效。临床运用中王师将四逆散方与半夏厚朴汤进行加减，四逆散方为少阳疏肝的经典方，半夏厚朴汤为和胃化痰的主方，对于临床上常见的因情志因素导致的咽喉不适、咳嗽等食管外症状有良好的良效，两方合用及以疏肝和胃法，并结合脉象，进行辩证论治。王师在治疗胃食管反流病上，注重经方的加减运用，临床上若患者睡眠差，可适当加入龙骨、牡蛎镇静安神，心下悸，加入茯苓安神定悸，口苦者加黄连、吴茱萸清肝降逆泻火，综上所述，王师在运用疏肝和胃法治疗胃食管反流病形成了一套行之有效的临床经验，在临床运用中辨病和辩证、方证相结合，抓主症且注意兼证，随证加减，灵活运用经方，传承经方。