从“肝脾失和”理论探析IBS经方治疗策略

杨武，张涛

(广西中医药大学附属瑞康医院消化科，广西 南宁 530011)

0 引言

肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS)主要表现为腹痛、泄泻，反复发作，迁延难愈。中医学将其归于“泄泻”“腹痛”等范畴。通过研究古代经典，根据古代各大医者对该病的详细论述，肝脾失和是腹泻型肠易激综合征发病过程中重要的病理环节，也是其反复发作的关键因素之一，为该病的主要病因病机。同时，笔者在研究过程中发现，古代名著中治疗IBS主要以“疏肝健脾”法疗效最为显著。笔者要通过深入探析著名医著中的医案、经方及理论，提出“疏肝健脾”来治疗IBS，为临床治疗IBS诊治提供一个新的思路。

1 祖国医学对IBS的认识

历代医籍中与腹泻型肠易激综合征相关的叙述颇多，如《黄帝内经》始称其为“泄”，包括“濡泄”“洞泄”“飧泄”等。《难经》分五种泻，与之相关的有“胃泄”“脾泄”“大肠泄”。《素问·生气通天论》云：“……邪气留连，乃为洞泄”。又如 《素问·举痛论》曰：“寒邪客于小肠……故后泄腹痛矣”。《东垣医集·脾胃论·脾胃胜衰论》中认为：“……病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”。《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者……此肝脾二脏之病也”。《医方考》曰：“泻责之于脾，痛责之于肝……故令痛泻”。综上可知，历代医籍所论述的疾病及症状与腹泻型肠易激综合征极其类似，因此我们可以将其视为中医对IBS的认识与理解。

2 疏肝健脾治疗IBS的理论基础

《金匮要略》记载：“……见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”。现有文献[1]表明，腹泻型肠易激综合征累及频率最高的证型为肝郁脾虚，累及频率最高的脏腑为肝与脾，最主要的病性证候要素以“气虚”“气郁”为主。生理上，肝主疏泄，调畅气机，协助脾胃升降，促进脾胃腐熟水谷，吸收精微，排泄糟粕。脾气健运，生血有源，肝得血濡养，则肝气条达。病理上，若肝失疏泄，气机不畅，进而肝气乘脾克土，致脾失健运，腹胀纳减，便溏不爽，腹痛泄泻。疏肝健脾法使脾土得健，肝木得输，以达到湿去郁解的功效，从而达到治疗IBS的目的。

3 从“肝”“脾”角度认识IBS发病机制

腹泻型肠易激综合征反复发作，迁延难愈，是由于脾胃虚弱，脾虚湿困，水谷不化，反成水湿，食滞水停，清浊难分，混杂而下，遂成泄泻。肝失疏健，肝横逆犯脾，导致气机失调，腑气通降不利，气机郁滞，行血受阻，瘀血内结，发为腹痛。泄泻反复发作，则久泻脾失温煦，阴寒内生，水谷不得温化，脾气下陷则泄下清谷。可见，肝失疏泄、脾失健运是IBS主要发病机制。

4 从疏肝健脾理论角度诊治IBS

4.1 疏肝

4.1.1 疏肝解郁

据调查，IBS患者常常有不同程度的精神压力。现代医学研究表明，精神心理因素通可经过中枢神经系统介导，导致脑-肠轴功能紊乱，引起该病的反复发生。《医学入门》云：“腹中之痛……木郁不达……则痛于脐下。”指出了情绪激怒，肝气郁结是腹泻、腹痛的发病缘由。肝主疏泄，助脾运化。长期的情绪不畅，精神抑郁导致肝气郁结，肝失疏泄，肝气犯胃而出现腹痛、泄泻。故在治疗上可采用疏肝解郁的方法，使肝气得输，气散郁解，则腹泻、腹痛自止。

4.1.2 疏肝健脾熄风

现有研究表明[2]肝郁生风也是IBS的基本病机。《临证指南医案·泄泻》指出，“厥阴肝风内动”可导致泄泻。肝乃风木之脏，易化风内动。过度的思虑忧愁或持续长久的情绪抑郁，影响肝的疏泄功能，导致肝郁气结，抑制肝气冲和条达舒展，使肝气制约太过，肝气亢逆变动而形成肝风。肝风妄动，病发下迫肠腑，出现泄泻。久患泄泻，易损伤人体正气，正气虚弱又易招受风邪。治疗上多采用疏肝熄风为主，另辅以健脾，使肝风祛，脾得健，泄泻自止，病趋向愈。

4.2 健脾

4.2.1 补脾益肺

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃……上输于脾……上归于肺。”指出肺脾两脏在饮食水谷运化中起着至关重要的作用。肺主宣发肃降，将脾所转输的津液和水谷精微布散周身各个脏腑。脾主升清，将水谷精微上输至人体上部，营养全身。若肺脾两脏失调，子病犯母，清阳不升，浊阴不降，水谷精微不布，壅滞肠道，则出现泄泻。故临证治疗既要以补脾为本，又要以益肺为要，肺脾同调，共凑健脾助运，补肺益气之功，从而遏制腹泻型肠易激综合征的发生。

4.2.2 健脾化湿止泄

《素问·阴阳应象大论》曰：“湿盛则濡泻”，指出泄泻的基本病机是脾虚湿盛。IBS患者腹泻多责之于脾。IBS患者腹泻医多责之于脾。脾主运化水谷与水液。IBS患者多脾胃虚弱，脾失健运，水湿不化，湿聚肠腑，发为泄泻。因此，IBS治法更应以健脾化湿止泻为主。脾胃健，脾胃运化有常，水湿乃化，无湿则无泻。

4.2.3 温补脾肾阳气

腹泻型肠易激综合征病程多长久，久泻必造成脾阳亏虚。湿性重浊，与水同类，同为阴邪，易损伤人体脾阳，脾阳不振，运化无权，水反为湿，湿浊趋下，发为泄泻。后天阳气受损，无法温煦先天，则先天阳气升发乏源，加之阴寒下沉，伤及肾阳，阳气未复，阴寒极盛，令人洞泄，魄门难固。故腹泻型肠易激综合征治疗宜采用益火补土法，温补脾肾阳气，使肾阳得温，脾阳得补，泄泻则止。

5 从“肝”“脾”理论探析IBS的治法

5.1 经方从“肝”理论治疗IBS

5.1.1 从经方“疏肝理气”角度探析IBS的治法

在《伤寒论·少阴病篇》中，仲景曰：“……或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之”[3]。方中柴胡苦平疏肝解郁，散心腹肠胃中结气，枳实苦寒宣通行气而散结，芍药苦平和营益阴而调肝脾止腹痛，甘草调和诸药，益脾和中，四药共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，若泄利下重，加薤白通阳行滞。本方主要用临床症见腹痛、腹泻，伴有心烦易怒、胸闷善太息等辩证属于枢机不利、气结阳郁之腹泻型肠易激综合征症患者。

5.1.2 从经方“暖肝温胃散寒”角度探析IBS的治法

在《伤寒论·少阴病篇》中，仲景言：“少阴病，吐利……吴茱萸汤主之”[3]。方中吴茱萸味辛苦性热，既能温胃暖肝祛寒，又能和胃降逆止呕，生姜温胃散寒，降逆止呕，人参、大枣益气健脾，四药合用共奏温中补虚，降逆止呕之功，配伍以肝、胃肾同治，温、降、补三法并施，临证可用于呕吐酸水或清涎，胸满腹痛，畏寒肢凉，大便泄泻等属于属肝胃虚寒一类的腹泻型肠易激综合征。

5.2 从经方“脾”理论治疗IBS

5.2.1 从经方“温中健脾”角度探析IBS的治法

在《伤寒论·太阴病篇》中，仲景言：“自利不渴者……当温之，宜服四逆辈”[3]。该条文中四逆辈指理中汤等方剂。理中汤中干姜大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴；人参性甘温，补气健脾；白术甘温，健脾燥湿，助运化水湿；甘草合参、术益气健脾，缓急止痛，又能调和诸药。四药共奏温补之效，以温为主，多用于治疗口不渴，大便糖稀，腹满而吐，食欲不振，腹泻腹痛，畏寒肢冷等辩证属脾胃虚寒一类的腹泻型肠易激综合征患者。

5.2.2 从经方“调和胃(脾)肠”角度探析IBS的治法

在《伤寒论·太阴病篇》中，仲景云：“其人下利日数十行……甘草泻心汤主之”[3]。该方炙甘草甘温，健脾和胃，调中补虚，大枣、干姜温中散寒，扶助正气，半夏性辛，降逆止呕，黄芩、黄连性寒，泻阳陷之痞热，人参和中补虚。诸药共用，使脾胃健，中州得复，阴阳调而升降协和，主要用于临床症见心下痞满而硬，心烦呕逆，肠鸣辘辘，腹泻频繁，完谷不化等的寒热错杂，中焦痞塞，脾胃虚弱的一类的腹泻型肠易激综合征。

5.2.3 从经方“温脾清肺解郁”角度探析IBS的治法

在《伤寒论·太阴病篇》中，仲景云：“泄利不止……麻黄升麻汤主之”[3]。此方麻黄、升麻、桂枝升阳发表散阳郁，黄芩、知母、石膏清肺胃而退郁热，玉竹、天冬育阴润肺，清利咽膈，茯苓、白术、甘草补土健脾，干姜温中散寒止利，当归、芍药补血养阴通血脉。方药配伍以辛甘苦温合用，无过寒过热之虞，上下兼顾，解表和里，和内达外，面面俱到，相得益彰，驱邪不伤正。该方多用于咽喉不利，唾脓血，泄利不止，手足厥逆等脾寒肺热，阳气内郁的一类腹泻型肠易激综合征。

6 讨论

腹泻型肠易激综合征是一种常见的慢性肠道系统疾病，在中医学中属于“腹泻”“腹痛”等范畴。祖国医学对“泄泻”“腹痛”诊疗有详细的记载。笔者从“肝脾失和”理论出发来探析腹泻型肠易激综合征的经方治疗策略，并运用疏肝健脾法来治疗，经张师长期的临床实践，取得了较为满意的效果。在临床实践中，遵循谨守病机原则，熟练使用 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论，准确辨别腹泻型肠易激综合征的病因病机，灵活应用经方并适当加减化裁治疗，才能达到立竿见影、疗效持久的目的。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论阐明了疾病的发生、发展以及脏腑之间的相互联系、相互影响的关系，体现了中医的灵活辩证、随证治之的优点，显示出经方在腹泻型肠易激综合征治疗中的独特优势。同时，该理论也为医者在治疗其他同类疾病时提供了缜密的思维模式，为临床诊治提供可借鉴的诊疗思维模式。总之，腹泻型肠易激综合征目前仍为临床常见且复发率高的疾病，从“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论角度，深入学习、研究和灵活应用经方治疗腹泻型肠易激综合征，为临床治疗腹泻型肠易激综合征诊疗提供了整体思路及良好的效果，同时，也为研究其他疾病诊疗揭示了新的方向。