子宫收缩乏力性产后出血的治疗方法进展

张玲

（武清区第二人民医院妇产科，天津 武清 301700）

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量超过500 mL，剖宫产者出血量超过1000 mL，或血红蛋白较产前降低至少10%，或需要输血者；部分患者可表现出失血性休克和严重贫血症状；产后出血患者死亡风险较高[1,2]。子宫的正常收缩有助于分娩后控制出血，因此任何影响子宫肌收缩力的因素均可能导致产妇产后出血，如心理状态不佳、身体营养差、年龄过大、产程体力消耗过多等；尽早对症治疗控制出血、减少出血量对于产后出血的救治极为重要，尤其是当产妇出现头晕乏力、面色苍白、脉压缩小等症状时，须立刻启动抢救程序[3,4]。目前临床治疗子宫收缩乏力性产后出血的方法较多，如药物、手术等[5,6]。本文综述了产后出血的不同治疗方法和作用机理，为医生选择最佳治疗方法提供可靠的临床建议。

1 产后出血风险因素

产后出血提示产妇伴随较高危险，因此为预防产妇死亡，发现任何异常均需引起重视，尤其合并休克和贫血症状患者，需采取抢救措施[7]。临床认为导致子宫收缩乏力性产后出血的因素较多，可分为全身因素和局部因素，其中全身因素包含心理状态、产程风险、合并血液及凝血功能异常等全身疾病，局部因素主要与子宫疾病有关，如既往剖宫产史、子宫过度膨胀、子宫肌纤维发育不良、子宫肌层水肿及渗出、宫腔感染等。此外，患者还可能受到药物因素、胎盘因素等影响而导致子宫收缩力下降[8]。

2 子宫收缩乏力性产后出血的临床表现

妊娠前子宫容量少，一般为5～10 mL，妊娠后子宫容量快速增加300～1000倍，而分娩后又快速恢复至妊娠前容量，此过程主要依靠子宫肌肉的收缩能力[9]。产后子宫腔突然缩小，对血管起到压迫作用，促使血液滞留，形成血栓并止血，而产妇分娩前后易受到各种因素影响，导致子宫肌纤维无法正常收缩，出血增加[10,11]。子宫收缩力异常主要是指子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，子宫不收缩导致供应胎儿的血管无法闭塞，导致大量出血，而且可能因快速出血导致休克，需及时对症处理[12,13]。产后出血症状与出血的原因、出血量及出血速度密切相关，阴道分娩产后出血多呈现为鲜红或暗红色出血，并伴阴部疼痛，剖宫产产后出血表现为胎盘剥离的广泛出血，而且可能伴随腹腔内出血[14]。救治时需依据出血量、出血原因进行初步处理，并结合子宫触诊、生命体征监测、实验室检查、特殊检查等明确具体原因，采取对因治疗和对症治疗，迅速控制出血，并补充血容量、纠正失血性休克[15,16]。

3 产后出血的治疗方法

3.1 急性期治疗方法

由于子宫收缩乏力性产后出血可能短时间大量出血，引发休克及严重贫血症状，病情危急，因此急性期治疗得到了医护人员的多方重视，以防治失血性休克、减缓病情进展为主。急性期治疗强调多学科协同诊治，密切监测患者生命体征，注意保暖及吸氧支持，结合呼吸、血压、脉搏等评估病情，通过静脉输血输液补充血容量，血压降低需给予升压药物及肾上腺皮质激素；若尿量少于25 mL⋅ h-1需快速补液，预防肾衰，若出现心脏衰竭需利于强心药物和利尿剂保护心脏；并随时进行血常规、凝血功能、血气分析等；在寻找产后出血原因同时，调整治疗方案，以挽救患者生命[17]。

3.2 药物治疗方法

作为临床上常规预防和治疗产后出血的药物，缩宫素可起到促进子宫平滑肌兴奋、改善收缩频率、增强子宫收缩力的作用，而且价格低廉，起效快。但缩宫素作用时间较短、疗效个性差异大，且用量过大可引起高血压、水中毒等副反应，因此缩宫素并非适用于所有患者，且需控制药物剂量在100U内[18,19]。除了缩宫素，临床上还有其他一些药物用于防治产后出血，通常依据患者个性化特征来判断选择最适药物。垂体后叶素可起到增强子宫收缩频率作用，用药后促使子宫强制性收缩，加强对血管压迫作用，达到止血目的。垂体后叶素可采取宫体或宫颈注射后方式，一般剂量为12 U与100 mL 0.9%氯化钠溶液稀释。卡前列素氨丁三醇可刺激妊娠子宫肌层收缩，可在胎盘部位发挥止血作用，减少产后出血量。需注意，青光眼、哮喘患者禁用卡前列素氨丁三醇。

3.3 物理治疗方法

子宫按摩法属于安全、可靠、有效的产后止血方法，这种方法通过科学规律的宫底按压促进宫缩及止血，一般需配合宫缩剂。子宫按摩过程需全程采取无菌操作，避免病菌侵蚀。若子宫按摩无效，按摩后仍伴有出血者可给予纱布填塞，即经产妇宫底两侧逐渐向宫腔内部填塞无菌纱布，确保填塞无空隙，起到压迫和堵塞作用，刺激子宫收缩，降低出血量。球囊压迫法近年来应用普遍，其作为替代纱布填塞的治疗方法，具有弥补纱布填塞不足的优势，如水囊可塑性高，能够通过自重压力促进水囊与宫腔紧密贴合，压迫血管控制出血，并刺激子宫收缩。

3.4 手术治疗方法

B-Lynch 缝合术作为最为常见的治疗产后出血的手术方法，适用于子宫收缩乏力性产后出血，主要通过加压子宫平滑肌后缝合并结扎，达到止血目的，具有保留子宫及保护生育能力优势[20]。针对宫缩剂、按摩子宫无效或子宫切口撕裂而止血困难患者，可采取盆腔血管结扎术，通过结扎子宫动脉或髂内动脉达到止血目的。近年来介入治疗产后出血越来越受到重视。介入主要是指经股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒或置入支架栓塞动脉进行治疗，具有创伤小、止血效果好等优势，但禁忌症较多，如生命体征不稳定、对造影剂过敏者禁用。盆腔血管结扎术及介入栓塞术可能受到瘢痕子宫、胎盘植入、凝血功能障碍等导致止血失败，尤其产妇年龄偏大、急诊剖宫产失败风险较高。子宫切除术属于经各种抢救方法无效后，为保障产妇生命，将子宫切除达到止血目的的治疗手段。

4 总结

子宫收缩乏力性产后出血作为导致产妇死亡的常见原因，风险因素较多，目前已有的治疗方法包括对症支持、促子宫收缩、和手术介入，其中促子宫收缩的方法包括了药物方法和物理方法。缩宫素为常见治疗产后出血药物，也可作为预防性药物应用，用药可加强对血管收缩的促进作用，预防产后出血。若患者仍发生产后出血，应配合子宫按摩法，从物理角度压迫血管控制出血，实现双重作用。若药物和物理方法控制不佳，或出血较快，应采取手术控制出血，其中B-Lynch 缝合术可加压子宫平滑肌后缝合并结扎，或盆腔血管结扎术结扎子宫动脉或髂内动脉。上述属于相对创伤较小，保留子宫及保护生育能力的治疗手段，但若经各种手段仍无法控制出血，最后无效者需采取子宫切除术保障产妇生命。

综上，在治疗产后出血时应及时采取缩宫素子宫体注射、子宫按摩等方法防治产后出血，并综合分析明确具体病因。产后出血急性期需密切监测，补充血容量；明确子宫收缩性乏力产后出血的原因后需通过预防性用药、快速评估选择适宜治疗方案控制出血，必要时行子宫切除术，最终需以保证产妇生命为主。