基于卫气营血与三焦辨证理论治疗新型冠状病毒肺炎的思考

王彬，侯伟，李浩

2021年1月，吉林省通化市新型冠状病毒肺炎疫情暴发后，笔者作为国家中医专家指导组成员在当地进行抗疫工作20余天。专家指导组充分发挥中医药优势与特色，践行“中西医结合、中西医并重”的治疗方针，取得了确切的疗效。尤其是对轻型、普通型患者实现中医药全覆盖，遵循病情稳定期患者以《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》［1］为基准进行辨证施治，患者病情变化时（如出现发热、咳嗽等症状）及时四诊合参，辨证调整处方，做到“一人一策”，待患者病情稳定后回归诊疗方案的中医治疗路径。针对疾病特定时期、特定症状的中医辨证施治是本文讨论的重点。现将其中一部分诊疗思路整理如下，拙笔之言，供各医家探讨。

1 病因病机之辨

新型冠状病毒肺炎属于中医理论体系“瘟疫病”之“湿毒疫”范畴。疫邪作祟，始发于膜原少阳，腐秽酿毒，渐至三焦营血之分。“瘟疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”，新型冠状病毒肺炎传染性、流行性极强，可通过呼吸道飞沫及密切接触等多种方式传播，人群普遍易感，并具备较强的潜伏性。历经1年多的临床总结，目前诸医家共识认为，新型冠状病毒肺炎病因病机以湿、毒、寒、热、瘀、虚为主。其中湿、毒为核心病理因素，寒、热则根据各地域气候特点、素体体质、起居饮食偏嗜及病程发展阶段不同而异；瘀、虚可作为疾病进展至危重期的病理状态，虚亦可作为始动病理环节存在［2-7］。由此，化湿、解毒、清热、散寒、化瘀、补虚等治法应运而生。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》［8］已明确推荐清肺排毒汤等作为基础治疗方剂。然《黄帝内经•素问•异法方宜论》云：“医之治病也，一病而治各不同……地势使然也”。新型冠状病毒肺炎的病机兼化特点具有地域及人群差异，治疗上宜审患者之强弱老幼，发病之寒热虚实，为选方用药之准。

笔者在通化市抗疫工作期间发现，新型冠状病毒肺炎流行期正值当地冬季，寒湿之气聚集，加上接诊患者多年迈体弱，肺、脾、肾诸脏素虚，寒湿疫疠之邪乘虚而入，窃害中和，伏藏于卫气营血之间。结合上述地域气候特点、新型冠状病毒肺炎临床特征，以及在轻型、普通型患者中主要出现的发热、咳嗽症状，总结出此次吉林省通化市疫情进展过程中，主要病因病机为邪羁阴伤，风邪引触，三焦枢机不利，治疗宜透解和营、祛风润肺、通利三焦。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，治疗上讲究调畅气机升降，开达疏导，以给邪外达之出路。

2 祛邪务尽，透解和营法贯穿始终

新型冠状病毒肺炎的病程发展符合温病卫气营血的传变规律，潜伏期湿浊疠气伏于膜原，始犯上焦肺卫，向内传变至中焦气分，病邪不解继而深入下焦营血［9］。营分为人体气血之枢，邪热入营，内蕴于里，气血运行受阻，气机升降失常。治疫之法，以祛邪为第一要义，祛邪务尽。不瘥，疫戾之邪内传营卫，须以透解为法。

新型冠状病毒肺炎发病涉及湿、毒、寒、热、瘀、虚等诸多病机，其性秽浊，交相染易。甚者，邪气隐而不发，伏寒化温，临床表现为无症状感染，邪寇迁缠，愈沉愈伏。病邪深入，急当疏通表里，使用透、散之品，使邪气由里达外，由表而解，截断甚至扭转病邪传变。“透”者，透邪外出，祛其郁闭，畅其气机。如叶天士所言“在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。所谓营者，“循脉上下，贯五藏，络六府也”，为疾病进展的重要枢纽，邪气过营，必将发展为重型、危重型，反之则得解。邪气郁闭，蒸腾营阴，宜开达疏导，引入营之热邪透出气分而解。新型冠状病毒肺炎患者入院时舌象多偏黄厚腻，湿浊疫毒，上闭肺气，中及脾胃，邪气不得宣发易向内传变，故透解和营，化浊解毒法理应贯穿治疗始终。

3 和枢宣肺，斡旋气机，畅通三焦

“三焦者，决渎之官，水道出焉”，全身精微物质通过三焦得以布散，濡养脏腑诸窍。湿浊疫毒留滞三焦，水液运化失常，影响气血运行，而致枢机不利，周身气机皆阻。肺主一身之气，上焦不行，下脘不通，诸气上逆发而为咳为喘。《医门法律》中云：“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行。肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上”。肺之宣降恢复正常，三焦气机通利，清气得升，浊气得降，升降相因，脏腑安和。

病邪入里，郁于内，湿毒弥漫三焦，郁热不得透达，肺气升降失司。气有升降转枢，药有升降浮沉。清•杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中所载升降散一方，擅于宣通三焦，协调枢机，条达气血，从古至今便是诸位温病大家用于治疗瘟疫的专效方。此方“一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。蒲辅周先生更称道“温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散”。方中僵蚕为君药，味辛、气薄，轻浮而升阳中之阳，散逆浊结滞之痰，治一切风热肿毒，辟一切怫郁之邪气；蝉蜕为臣药，乃土木余气所化，属清虚之品，涤热而解毒，且取其蜕者退之意，使人病去而无恙也；姜黄为佐药，入心脾二经，行气散郁，建功辟疫；大黄味苦，能泻火，能补虚，上下通行，为方中之使药也［10］。

现代网络药理学分析更证实了升降散可通过多靶点、多通路调控炎性因子，干预病毒入侵，缓解相关应激反应［11-12］。升清可解表，降浊可清里，清升浊降则阴阳和而内外俱彻矣。和调枢机用升降散加减，使邪气透散达表而解，斡旋气机则周运不休。

4 培元固本化秽，祛风润肺止咳

本次发病的患者呈现出高龄化特点，早期初步分析显示，60岁以上占49.1%，70岁以上占23.3%，80岁以上占5.7%，年龄最高为96岁。《黄帝内经•素问•通评虚实论》中云：“邪气盛则实，精气夺则虚”。疫毒湿浊致病，其性黏滞，侵入脏腑经络，易耗机体正气，尤其年高体虚或素体多病之人，正气不足无力抗邪，病情往往危重，缠绵难愈且预后不佳。湿热毒邪内蕴，损及气阴，可见午后潮热，或低热不退，倦怠乏力，口渴躁烦，舌干少津，脉细或虚。经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，故治疗上以培元养阴为主，祛邪化秽为辅。

杨晖等［13］从《黄帝内经》五运六气分析，认为新型冠状病毒肺炎以太阳寒水为主，兼少阳相火、厥阴风木之气为患，临证注重疏解少阳、疏达木气。风为百病之长，常与六淫诸邪相合伤人致病。临证运用风药，其性主升、主散、主行，不独解表，可宣畅气机，发郁热，透邪外达。

疾病后期湿热毒邪未清，伏藏于阴分，阳热怫郁，耗伤阴液，阴不制阳，甚则出现内闭外脱之危重证。《温病条辨》云：“盖肺金自至于燥，所存阴气，不过一线耳”。肺为娇脏，喜润而恶燥，若肺阴不足，虚火炼金，不能通调水道，以致阴虚诸证发生。金不生水，火炎水干，故本次临床上可见干咳，或痰黏难以咳出，皆为阴虚所致。温病“留得一分津液，便有一分生机”，疾病中后期热邪已祛，气阴虚损，邪风作祟，尤其对于普通型将向重型、危重型进展的患者，逐秽治疗基础上宜顾护津液、祛风润肺。

5 病案举隅

5.1 病例1 患者，女，55岁，接触新型冠状病毒肺炎患者后出现咳嗽，于2021-01-22因新型冠状病毒核酸检测阳性收入院。入院时症见：干咳，无痰，无发热，无咽痛，无头痛，无呼吸困难，无恶心呕吐，纳可，二便调，寐安。舌质淡红，苔白，脉滑。四诊合参，辨证为新型冠状病毒肺炎普通型之寒湿郁肺证，予寒湿疫方口服。2021-01-29查房：患者出现发热，无恶寒，偶咳嗽，自觉有痰难咳出，咽痛，无胸闷气促，无咯血胸痛，纳可，二便调，寐安。舌质淡红，苔白少津，脉滑。治以解肌清热，宣肺化痰。处方如下：芦根40 g，杏仁12 g，桔梗10 g，僵蚕20 g，蝉蜕12 g，防风12 g，石斛30 g，五味子10 g，浮海石10 g，枇杷叶30 g，百合30 g，金银花30 g，地龙20 g，竹茹12 g，姜半夏6 g；3剂，水煎煮，3次/d口服，2 d服尽。

按：寒湿郁而化热，随病程发生发展，患者可能出现发热。病邪阻滞气机，肺气不降反逆作咳。《黄帝内经•素问•六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……”。津液通过气的升降出入运动布散周身，水道通利，则湿浊之邪有出路而解。故临证在清热祛邪的基础上，宜注重调理气机，肺气清肃则诸脏安和。方中芦根性味甘寒，可生津止渴，善清肺热；金银花清热解毒，疗热入营分，有透营转气之功；姜半夏、浮海石、竹茹、枇杷叶可化湿浊痰饮，疏通水之上源；五味子敛肺，僵蚕、蝉蜕、桔梗、杏仁取升降散之义，防风、地龙搜风通络；热则伤津耗气，故另配石斛、百合以养阴润燥。

2021-01-31查房：患者体温已降至正常，干咳，咽痛，微恶风。舌质淡红，苔白少津，脉滑。在原方基础上酌加清热解毒中药，处方如下：柴胡20 g，黄芩15 g，生石膏（先煎）40 g，瓜蒌15 g，桔梗10 g，薄荷15 g，钩藤15 g，蝉蜕6 g，僵蚕6 g，姜黄6 g，大黄6 g，防风10 g，淡竹叶15 g；3剂，水煎服，3次/d口服，2 d服尽。

按：患者热退，仍诉咽痛，实属热毒之邪未尽也。柴胡可散半表之邪，黄芩可泄半里之热，二者相合，使邪热外透内清，配生石膏、淡竹叶以养阴生津，配瓜蒌以利气开郁，导痰浊下行；钩藤、防风、薄荷轻清疏泄，不仅可清透热邪，还可息内外之风；蝉蜕、僵蚕、姜黄配桔梗，升降相使，宣郁透邪，另配大黄通腑泄浊，贯通三焦。

5.2 病例2 患者，女，80岁，发热3 d，于2021-01-19因新型冠状病毒核酸检测阳性收入院。入院时症见：发热，体温波动于37.5～38.0 ℃，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，时有腹胀，无腹痛腹泻，纳可，二便调，寐安。舌体胖，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。四诊合参，辨证为新型冠状病毒肺炎普通型之湿毒郁肺证，予宣肺败毒方口服。2021-01-24查房：患者仍发热，体温38.2 ℃，仍无咳嗽咳痰、胸闷喘息等症。舌质暗红，少苔，脉细数。处方如下：石斛30 g，百合30 g，知母15 g，麦冬30 g，五味子10 g，葛根20 g，金银花30 g，败酱草30 g，西洋参10 g，赤芍20 g，地龙15 g，蝉蜕10 g，防风10 g，红藤15 g，干姜5 g；3剂，水煎服，3次/d口服，2 d服尽。

按：综合患者舌脉象及临床表现，辨证为阴虚肺热之证，临证需从养阴清热着手，石斛、百合、知母、麦冬诸药配伍，可养阴清肺、滋阴降火；阴损及阳，阳气无所依附，元气耗散，取西洋参行气阴双补，配五味子以敛肺益气生津，干姜以温阳守中；葛根以解肌退热，金银花以清热解毒；红藤、败酱草相配以清营分热；合入血分，配赤芍以凉血活血。全方以养阴润肺为主，配合清热药、祛风药，荡涤余邪，补而不滞。

2021-01-26查房：患者一般状态差，发热减轻，偶有干咳，自觉胸闷气促，无胸痛咯血，时有腹胀，纳食尚可，二便正常，寐安。舌质暗红，少苔，脉细数。治以益气养阴，解毒除浊。具体药方如下：当归20 g，黄芩15 g，黄连10 g，黄柏15 g，生地20 g，黄芪50 g，芦根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，薏苡仁30 g，浙贝母15 g，知母10 g，赤芍30 g，连翘20 g；3剂，水煎服，3次/d口服，2 d服尽。

按：当归六黄汤一方，育阴与泻火并施，养阴以治本，泻火以治标，使阴固而水能制火，热清则耗阴无由；黄芪可益气实卫固表，还可固未定之阴，赤芍入血可清泻郁热，相配可调和营卫，使营阴内守，卫外固密［14］；千金苇茎汤则是集清热、化痰、逐瘀、利浊于一方，另配知母以滋阴润燥，浙贝母、连翘以苦泄清解。诸药同用，扬泻火养阴、解毒除浊之功。

6 小结

新型冠状病毒肺炎主要涉及湿、毒、寒、热、瘀、虚等多种病理因素，临证不离卫气营血与三焦辨证论治体系，透解和营法贯穿于治疗始终，并重视斡旋气机，枢机得利则邪有出路而解，运用升降散及部分祛风之品和枢宣肺，透散诸邪以使三焦通利。正气不足者注重扶正祛邪，是谓“正气存内，邪不可干”；伤阴者注重益气养阴，清透润肺；兼夹风邪者，则宜祛风润肺。将以上治法应用于临床，有效改善了发热、咳嗽等症状，取得了确切的疗效。对于新型冠状病毒肺炎的中医治疗，应根据具体情况辨证论治，谨守病机，三因制宜，则邪无所居，病情不至危殆。

作者贡献：王彬进行文章的构思与设计，撰写论文；侯伟进行资料收集、整理；李浩进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。