中老年人孤立性短暂性眩晕的床旁诊断

何育生，毛相濡，刘渊华

眩晕和头晕是神经内科门、急诊最为常见的就诊主诉，尤其在中老年人群中更为多见。相关病因复杂，涉及多个学科，常规体检和辅助检查通常缺乏明确有意义的阳性结果，床旁诊断是公认的眩晕诊断最主要途径。甩头试验(head impulse test)、眼球震颤(nystagmus)和眼球偏斜试验(test of skew)的三步床边眼动检查法，简称HINTS，对鉴别周围性和中枢性急性前庭综合征(acute vestibular syndrome，AVS)有很高的敏感性和特异性[1]，但对于急性短暂性前庭综合征(acute transient vestibular syndrome，ATVS)，特别是对每次发作时间只有数分钟的孤立性短暂性眩晕(isolated transient vertigo，ITV)的诊断，HINTS并不适用。在中老人中群，ITV是一个比较常见的临床现象，本次研究的目的只对这种历时<3 min的ITV的病因进行分析并探讨床旁简单易行的诊断方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月-2020年1月上海市同济医院神经内科门诊与病房诊治的眩晕和头晕患者共计1098人，其中以眩晕、眩晕和头晕为主诉者746人(67.94%)，头晕为352人(32.06%)。本文只对中老年人的ITV进行分析。入组标准：(1)年龄≥45岁；(2)表现为孤立性短暂性眩晕/头晕；(3)单次眩晕/头晕发作<3 min，但可反复发作，缓解期可以有轻度头晕残留症状。排除标准：(1)未能提供详细病史或无详细病史记录；(2)眩晕期间出现明确的新发神经系统损害症状和体征；(3)因诊断需要却无法配合进行相关床旁操作和辅助检查。符合入组标准共计424人(38.62%)。

1.2 研究方法 对所有眩晕患者按照统一格式进行病史采集(晕的性质、单次发作持续时间、发作频率、伴随症状、严重程度、自发还是诱发、加重与缓解因素、首发还是复发、其他病史如近期服药史和心脑血管病危险因素病史等)。其次进行针对性的床旁检查，包括血压测量、心脏听诊、神经系统体格检查，特别是眼球运动、眼球震颤、肢体共济、躯体平衡(串联步态和Romberg加强征)检查，变位操作检查等。辅助检查主要包括心电图和神经影像学检查(包括脑部结构和血管成像)。对所有怀疑和诊断为血管性眩晕患者进行头部计算机断层扫描(computed tomography，CT)或核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查以及脑颈部血管CT或MR成像检查。

1.3 诊断标准 良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)诊断依据2015年前庭疾病国际分类(the international classification of vestibular disorder，ICVD)的诊断标准[2]。后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)包括椎-基底动脉区域短暂性缺血发作(vertebro-basilar territory TIA，VB-TIA)和脑梗死，其中表现为ITV的VB-TIA的主要诊断依据包括：(1)存在卒中危险因素；(2)表现为急性短暂性眩晕/头晕发作；(3)脑血管成像检查发现有椎-基底动脉有>50%的中-重度狭窄；(4)排除其他原因。急性脑梗死的诊断依据为MRI-DWI序列检查发现有明确的高信号病灶或数天内头部CT先后对比检查出现新发低密度病灶。前庭性偏头痛诊断则依据ICHD-3标准[3]，前庭阵发症与持续性姿势感知性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)的诊断以ICVD提出的诊断标准为依据[4,5]。

1.4 统计学分析 使用SPSS(18.0版本)进行统计分析。组间计数资料的比较采用卡方检验，使用二元Logistic回归分析评价BPPV及vITV的床旁诊断的独立预测因子。P<0.05被认为具有显著统计学意义。

2 结 果

我们对424例45岁～90岁ITV患者的病因进行汇总，BPPV及血管性ITV(vascular ITV,vITV)是其两大主要病因，占85.6%。其中BPPV最为多见，占65.09%(n=276)；其次是vITV，占20.51%(n=87)，包括PCI(VB-TIA和小脑梗死)、小脑出血及大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)区域性脑梗死等。其他原因有前庭性偏头痛、前庭阵发症、心源性头晕、PPPD与精神性因素及药物性因素，少部分ITV病因不明(见表1)。

表1 424例ITV患者的病因构成

52例(18.84%)BPPV起初被诊断为PCI，而PCI有12例(14.63%)起初被怀疑为BPPV并进行了复位治疗(见图1、图2)。对BPPV及vITV的临床特点进行了比较发现：vITV在性别构成、发病年龄及卒中危险因素方面与BPPV有明显差异。BPPV以女性居多，而vITV多见于男性且有较多的卒中危险因素(P<0.05)。在临床特征方面，vITV与BPPV有明显不同。vITV以自发性眩晕占主导，大约1/4为体位改变诱发，发作持续时间>30 s(P<0.001)。vITV患者，活动不耐受及体检时发现轻度躯干平衡障碍的发生率明显高于BPPV(P<0.001)。自发性眼震在vITV中的出现率约12%，而BPPV则罕见。在变位试验(如Dix-Hallpike手法操作)中，约3/4的BPPV患者可见典型眼震，有1/4的vITV患者也出现变位试验“阳性”(部分仅以诱发时患者主诉眩晕为判断依据或出现眼震但没有严格区分眼震的方向与性质)(P<0.001)。在变位操作或手法复位中，vITV患者的耐受性明显低于BPPV患者(P<0.001)(见表2)。

图1 男性，45岁。阵发性眩晕4 d。无诱因突然出现眩晕、站立不稳，持续1 min左右自然缓解。4 d内类似发作性眩晕数次，不伴恶心、头痛及其他不适。无血管病危险因素及眩晕史等。无吸酒嗜好及特殊用药史。神经眼科查体(-)，串联步态及Romberg加强征(+)，余神经系统查体正常。变位试验怀疑水平半规管BPPV，手法复位无缓解。MRI提示双侧小脑半球急性脑梗死，脑血管检查正常

图2 女性，77岁。阵发性头晕3 m。头晕与体位相关，起床或行走时易出现，卧床可缓解，每次持续数秒至数分钟，无恶心，几乎每天发生。神经眼科查体(-)，串联步态及Romberg加强征(+)，余神经系统查体正常。Dix-Hallpike试验可疑“阳性”，Epley手法复位后患者症状加重。住院期间颈部MRA检查提示椎动脉、颈动脉多发狭窄。患者出院前突发意识不清、呼吸困难，最后死亡，CT检查提示左侧小脑半球大片低密度

表2 vITV和BPPV两组主要临床特征之间的比较

对上述二者之间的影响变量再次进行二元Logistic回归分析，发现眩晕发作时间<30 s、仅床上变位诱发及变位试验阳性是诊断BPPV的独立预测因子。在vITV中，头部活动不耐受、躯干平衡障碍、自发眼震及诱发或复位不耐受是其重要的预判因子。在单因子分析中，传统的血管危险因素，如高血压、糖尿病、卒中家族史等明显多见于vITV患者(P<0.05)，但Logistic回归分析未发现vITV与多种血管危险因素的独立相关性(P>0.05)(见表3)。

表3 BPPV和vITV临床独立因子的二元Logistic回归分析

3 讨 论

眩晕和头晕是神经内科门、急诊最为常见的就诊主诉，尤其在中老年人群中更为多见。眩晕相关病因复杂，不仅涉及多个学科，而且常规查体缺乏明确体征，辅助检查结果通常缺乏实质性意义，这给临床医师在短时间内做出正确判断带来巨大挑战[6]。

眩晕通常有急性持续性、急性发作性或阵发性和慢性3种发病形式。急性持续性眩晕即AVS，多见于前庭神经元炎、后循环脑梗死、突发性聋等疾病，往往有相应的临床体征和阳性辅助检查结果。慢性头晕则多见于某些系统性疾病和心身疾病患者，也可以是急性眩晕的迁延症状。急性发作性或阵发性眩晕中以每次发作时间只有数分钟的短暂性眩晕最为常见，病因的快速诊断相对困难。在我们的诊疗中心中，大约38%的中老年眩晕和头晕患者表现为ITV，其中BPPV占65.09%，vITV占20.51%。其他原因依次包括前庭性偏头痛、前庭阵发症、心源性头晕、直立性低血压、PPPD与精神性因素及药物性因素，少部分患者病因不明确。

以前认为孤立性眩晕很少见于脑血管疾病，而且卒中风险也较低[7,8]。但在最近的十多年中，越来越多的证据表明，PCI可表现为孤立性眩晕，这可能与神经影像检查的普及以及认识观念的转变有关。有研究发现超过20%的VB-TIA仅表现为ITV[9,10]，在后循环脑梗死患者中，以一过性孤立性眩晕作为前驱症状也很常见[9,11]。德国一项单中心临床研究报道339例ITV患者中，有48例(14.2%)患者被诊断为“可能或确定的脑血管性眩晕”[12]。我们的442例ITV患者中，有87例(20.51%)为vITV，这可能与我国脑血管病的高发生率有直接关系。vITV中，最多见的VB-TIA，其次是小脑梗死，值得一提的是，小脑出血、四脑室出血及MCA区域性梗死也可能表现为ITV。

及时识别vITV具有挑战性，因为大部分情况下，我们无法及时通过影像学检查来发现病灶或对脑血管进行客观评估，因此早期有较高的误诊率[13]。临床鉴别血管性孤立性眩晕与良性周围性眩晕很重要，因为前者不仅可能在短时间内发展为恶性缺血性卒中(见图2)，而且将来卒中风险远高于后者[12]。HINTS对床旁鉴别周围性和中枢性AVS有很高的敏感性和特异性[1]。阴性的甩头试验虽然对卒中导致的急性眩晕的诊断很敏感，然而有时裸眼很难观察到隐性扫视，这就大大降低了床旁甩头试验的敏感性[14]。Frenzel眼镜或视频眼动仪等床旁设备有助于眼动检查，但大多数综合性医院神经科门、急诊没有配备相应设备。在综合性医院，眩晕多被安排在神经内科诊治，但多数神经科门、急诊医师并不熟悉或不执行HINTS检查。孤立性血管性眩晕经常被误诊的原因包括：基于对眩晕类型的错误诊断模式、没有掌握NIHTS操作技能、过度依赖血管危险因素及CT或MRI的阴性检查结果等[1,15，16]。尽管HINTS在AVS的鉴别诊断中有很高的特异性，但对ITV的鉴别诊断则缺乏用武之地，因为这些患者就诊时症状、神经系统体征及眼动体征差不多已经消失。

ITV的诊断主要依靠床旁诊断，但临床医师对这种床旁诊断又通常显得力不从心。通常情况下，BPPV最常见的鉴别诊断应该是前庭偏头痛[17]，但实际工作中，BPPV更容易被误诊为PCI。令人担忧的是，部分PCI被误诊为BPPV而进行复位治疗，这是一个可能诱发或加重卒中风险的医疗行为。

我们需要有一套系统稳健的床旁诊断方法来帮助专科和急诊科医师在第一时间内对眩晕的性质做出判断。详尽的病史采集和系统且有针对性的床旁检查是判断眩晕病因最重要的组成部分。正如Rahman Pourmand在《Practicing neurology》中强调病史采集是眩晕病因诊断至关重要的环节[18]。在病史采集过程中，需要明确晕的性质、自发还是诱发、单次发作持续时间、发作频率、加重与缓解因素、首发还是复发、严重程度、伴随症状、其他病史如近期服药史和脑血管病危险因素病史等。尽管ICVD不再强调“晕”的性质在鉴别前庭周围性和中枢性眩晕的作用[19]，但临床经验告诉我们，仔细品味晕的性质、发作频率、诱发因素及持续时间等对判断眩晕的病因有很重要价值。对单次眩晕发作的持续时间的界定很重要，我们发现眩晕发作时间<30 s且床上变位诱发，强烈提示BPPV；行走时头晕及头活动不耐受的短暂性眩晕，结合脑血管危险因素和相应体征，则提示血管性因素所致，但也需要与PPPD的鉴别。单纯体位诱发的眩晕很少是PCI，但血管性眩晕可因体位改变而加重。传统血管危险因素，如高血压、糖尿病、既往卒中史等多见于vITV，但本次研究并未发现vITV与多种血管危险因素的独立相关性。针对性的床旁查体对ITV的病因诊断有重要指导意义。Dix-Hallpike操作诱发出典型眼震则可以诊断BPPV，但需要与中枢性位置性眩晕鉴别。自发眼震、躯干平衡障碍(Romberg加强征及直线行走试验)及变位操作不耐受等则通常有利于vITV的诊断。

ITV是最常见的眩晕发作类型，其中vITV不仅具有较高的发生率，而且还是最危险的存在形式。尽管诊断vITV最终需要MRI-DWI和CT或MR脑血管造影提供依据，但ITV病因的早期识别主要依靠床旁诊断，建立一套系统稳健的床旁诊断方法对帮助临床医师减少误诊、漏诊和节约医疗资源具有积极意义。